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烟草依赖
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烟草依赖
本词条由中华预防医学会 参与编辑并审核 。
烟草依赖是一种慢性高复发性疾病, 其本质是尼古丁依赖。卷烟、雪茄、烟斗燃烧所产生的烟雾以及无烟烟草中均含有尼古丁，吸烟是将尼古丁摄入身体的迅速、有效的方式。[1]
世界卫生组织（WHO）已将烟草依赖作为一种疾病列入国际疾病分类（ICD-10，F17.2)，确认烟草是目前人类健康的最大威胁。[2]
- 烟草依赖
- 尼古丁依赖
目录
尼古丁主要通过与中枢神经系统的尼古丁受体发生作用而改变多种神经递质的传递，在这一过程中起主要作用的是烟碱型乙酰胆碱受体（nicotinic acetylcholine receptor, nAChRs）。nAChRs有多种不同的亚型，其中α4β2型与尼古丁依赖的关系最为密切。参与尼古丁依赖形成和维持最重要的脑区是中脑多巴胺系统(meolimbic dopamine system，MLDs)。该脑区主要由腹侧被盖区（Ventral Tegmental Area, VTA），伏隔核（Nucleus Accumbens, NAc）和杏仁核（Amygdala）等组成。尼古丁与脑内nAChR结合后激活VTA的多巴胺神经元，促使NAc释放兴奋性神经递质多巴胺。[3]
尼古丁同时具有水溶性和脂溶性，这一特点使得尼古丁可以被身体组织迅速吸收并通过多种方式进入血液（例如经口腔、皮肤黏膜、胃肠道或肺部毛细血管床）。吸烟后10秒内，尼古丁就会迅速到达中枢神经系统，使吸烟者感受到令人愉悦的快感与放松感，还能使吸烟者缓解压力、增加警觉性、集中注意力等。
进入身体的尼古丁约80%~90%通过肺部、肝脏及肾脏代谢，其中以肺部为主，还有约10%~20%以原形通过尿液排出。细胞色素P450酶可将尼古丁转换成多种效力较低的代谢产物，主要是可替宁（cotinine），此外还有尼古丁亚胺离子、二烯烟碱及去甲烟碱。尼古丁的半衰期是2~3个小时，而可替宁大约为20个小时。
临床研究显示，大部分吸烟者之所以按一定的频率吸烟是为了维持其血液中的尼古丁浓度（30mg/L~50mg/L），从而避免因血液中尼古丁水平过低而产生戒断症状，这一行为称作自我剂量调节。由于夜间吸烟者血液中的尼古丁水平会明显降低，因而对于大部分吸烟者，早晨第一支烟的强化效应最为显著。[1]
吸烟者对尼古丁产生依赖后，躯体上表现为耐受性增加和戒断症状，行为上表现为失去控制，具体为：
（1）耐受性增加：多数吸烟者在首次吸烟时不能适应烟草的味道，因此在开始吸烟的一段时间内，烟量并不大。但随着烟龄的增加，烟量也会逐渐增多，甚至超过每日60支，这对于一个非吸烟者来说是完全不能耐受的。
（2）戒断症状：停用烟草后，体内的尼古丁水平会迅速下降。通常在停用后的一天内开始出现戒断症状，包括渴求、焦虑、抑郁、不安、头痛、唾液腺分泌增加、注意力不集中、睡眠障碍、血压升高和心率加快等，部分患者还会出现体重增加。戒断症状在停用烟草后的前14天内最为强烈，大约1个月后开始减弱，但一些患者在特定环境下对烟草的渴求会持续1年以上。
（3）失去控制：多数烟草依赖患者知道吸烟的危害，并有意愿戒烟或控制烟量，但经多次尝试后往往以失败告终，部分吸烟者甚至在罹患吸烟相关疾病后仍不能控制自己，无法做到彻底戒烟。烟草依赖是一种慢性高复发性疾病，多数吸烟者在戒烟后会有复吸的经历，这是一种常见现象。在仅凭毅力戒烟的吸烟者中，只有不到3%的吸烟者能在戒烟后维持1年不吸烟。国外研究发现，吸烟者在戒烟成功之前，平均会尝试6到9次戒烟。
（一）社会学因素
1．可获得性：烟草类产品种类繁多、价格不等，而且随着物质生活水平的不断提高，供应也日益丰富，人们很容易获得烟草制品。
2．家庭因素：人类学习的早期形式之一是模仿，而最早的模仿对象往往是家人。如果儿童或青少年经常看到家人尤其是父母吸烟，吸烟的可能性就会增大。
3．同伴影响：青少年时期是人类心理发育过程中的“易感期”，开始吸烟也往往发生在这一时期。此年龄段的青少年鉴别能力较差，受同伴的影响大，容易沾染吸烟的习惯。
4. 文化背景和社会环境：中国的烟文化历史悠久，吸烟氛围浓厚。烟草不仅仅是一种消费品，还经常被视为礼品相互赠送。吸烟、敬烟成为人们的重要社交手段之一。
（二）心理因素
虽然烟草制品可以随意购买，但也只有部分人对烟草成瘾。有研究者试图寻找依赖者的心理特征、依赖前的心理状态对烟草依赖的影响，以揭示产生成瘾的心理学机制。
1．个性研究：有研究显示吸烟者性格较为外向，也有研究指出吸烟者较为焦虑与敏感。
2．心理强化作用：尼古丁有明显的正性及负性强化作用（正性强化指随着刺激的增加或刺激强度的增强，导致与该刺激出现相关的行为的增强；负性强化指随着刺激的移去或刺激强度的降低，导致与该刺激出现相关的行为的增强）。在烟草依赖形成之后，由于戒断症状的出现，烟草依赖者往往不能自拔，必须通过吸烟来解除戒断症状。
（三）生物因素
研究表明，遗传因素在药物依赖中起重要的作用，即使是与社会、心理因素关系密切的烟草依赖也不例外。烟碱依赖是社会环境与遗传因素共同决定的复杂性疾病。吸烟开始、持续、依赖、吸烟量以及戒烟行为均受遗传因素的影响，在烟碱依赖中遗传因素至少占50%。
目前认为，中脑腹侧被盖区（VTA）、伏隔核（NAc）、前额叶皮质（prefrontal cortex，PFC）和纹状体（striatum）的多巴胺（dopamine）能神经通路，以及从前额叶皮质、杏仁核（Amygdala）和海马（hippocampus）向伏隔核的谷氨酸（glutamate）能神经投射，共同构成依赖的神经通路。研究表明，此通路不仅是种族保存相关行为（如饮食、性等）的神经解剖基础，而且是介导与成瘾药物使用相关的奖赏、动机和学习等的重要神经通路。
按照世界卫生组织国际疾病分类ICD-10诊断标准，确诊烟草依赖综合征通常需要在过去一年内体验过或表现出下列六条中的至少三条：（1）对吸烟的强烈渴望或冲动感；（2）对吸烟行为的开始、结束及剂量难以控制；（3）当吸烟被终止或减少时出现生理戒断状态；（4）耐受的依据，例如必须使用较高剂量的烟草才能获得过去较低剂量的效应；(5) 因吸烟逐渐忽视其它的快乐或兴趣，在获取、使用烟草或从其作用中恢复过来所花费的时间逐渐增加；(6) 固执地吸烟不顾其明显的危害性后果，如过度吸烟引起相关疾病后仍然继续吸烟。
依赖程度可根据吸烟量、戒断症状严重程度、临床评定量表得分判定。目前，临床评定量表使用较多的是Fagerstrőm 尼古丁依赖量表（表1）。
表1：Fagerstrőm尼古丁依赖性评分表
评估内容 |
0分 |
1分 |
2分 |
3分 |
您早晨醒来后多长时间
吸第一支烟？
|
>60分钟 |
31～60分钟 |
6～30分钟 |
≤ 5分钟 |
您是否在许多禁烟场所
很难控制吸烟的需求
|
否 |
是 |
||
您认为哪一支烟您
最不愿意放弃？
|
其他时间 |
早晨第一支 |
||
您每天抽多少支卷烟？ |
≤10支 |
11～20支 |
21～30支 |
>30支 |
您早晨醒来后第一个小时是否比其它时间吸烟多？ |
否 |
是 |
||
您卧病在床时仍旧吸烟吗？ |
否 |
是 |
注：积分0～3分为轻度依赖；4～6分为中度依赖；≥7分提示高度依赖
烟草依赖为害于无形，致病于长远，可导致多系统损害。吸烟成瘾不是一种行为习惯而是一种慢性疾病，需要进行反复干预及多次戒烟尝试。目前已有能够明显提高长期戒烟率的有效治疗方法，包括戒烟的简短建议、药物治疗、戒烟咨询及戒烟热线。临床医生要将对烟草使用和依赖的治疗整合到日常临床实践中去，使每位吸烟者在就诊时都能够获得有效的戒烟治疗。[4]
2008年5月，在参考了8000多篇文献的基础上，美国公共卫生署颁布了有关烟草使用和依赖治疗的新版临床实践指南。该指南推荐了7种能够有效增加长期戒烟效果的一线临床戒烟用药，包括5种尼古丁替代疗法（nicotine replacement therapy，NRT）的戒烟药（尼古丁咀嚼胶、尼古丁吸入剂、尼古丁口含片、尼古丁鼻喷剂和尼古丁贴剂）和2种非尼古丁类戒烟药（酒石酸伐尼克兰片和盐酸安非他酮）。指南还推荐了2种二线戒烟药物，为可乐定和去甲替林，目前这两种药在临床上很少应用。