帕金森病
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一种常见的神经系统变性疾病
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- 是，约10%的患者有家族史
目录
- 遗传因素
目前认为10%的患者有家族史，绝大多数患者为散发性。
- 环境因素
- 神经系统老化
有资料显示，30岁之后，随着年龄增长，黑质多巴胺能神经元就开始呈现退行性变，但是并非所有都导致了帕金森，衰老是帕金森病发生的最重要因素。
- 多因素交互作用
除基因突变导致少数家族性帕金森病患者发病外，基因易感性可使患病的几率增加，但并不一定发病。
在环境因素、神经系统老化等因素的共同作用下，才会导致发病。
典型症状分为两大类，一类是运动症状，另一类是非运动症状。
- 静止性震颤：此类症状常为首发症状，大多开始于一侧上肢远端部位，静止体位时出现或症状明显。发病时拇指与屈曲的食指间呈“搓丸样”动作。
- 肌强直：患者肢体可出现类似弯曲软铅管的状态，称为“铅管样强直“；在有静止性震颤的患者中，可出现断续停顿样的震颤，如同转动齿轮，称为“齿轮样强直”。严重时患者可出现特殊的屈曲体位或姿势，甚至生活不能自理。
- 运动迟缓：早期可以观察到患者手指精细动作缓慢，如解纽扣或扣纽扣、系鞋带等动作，尤为明显。
- 姿势平衡障碍：在疾病中晚期出现，表现为患者起立困难和容易向后跌倒。有时患者迈步后，以极小的步伐越走越快，不能及时止步，称为前冲步态或慌张步态。
- 自主神经功能障碍：可能伴有便秘、多汗、排尿障碍、体位性低血压等。
- 精神障碍：约有50%的患者伴有抑郁，也常常伴有焦虑情绪。在疾病晚期，约15%~30%的患者出现认知障碍，甚至痴呆。最多见的精神障碍是视觉出现幻觉，即幻视。
帕金森病无法治愈，但通过积极就医，医生能帮助患者缓解症状。
神经内科、老年医学科
- 血、脑脊液常规检查：脑脊液中的高香草酸（HVA）含量可以降低，其他可无异常。
- 其他：嗅棒测试用于诊断早期患者是否出现嗅觉减退；经颅超声检查可以辅助诊断；心脏间碘苯甲胍（MIBG）闪烁照相术可观察到患者的总MIBG摄取量减少，以此辅助诊断本病。
帕金森病的诊断主要依靠病史、临床症状及体征。根据隐袭起病、逐渐进展的特点，单侧受累进而发展至对侧，表现为静止性震颤和行动迟缓，排除非典型帕金森病样症状即可作出临床诊断。对左旋多巴制剂治疗有效则更加支持诊断。常规血、脑脊液检查多无异常。头CT、MRI也无特征性改变。嗅觉检查多可发现PD患者存在嗅觉减退。以18F-多巴作为示踪剂行多巴摄取功能PET显像可显示多巴胺递质合成减少。以125I-β-CIT、99mTc-TRODAT-1作为示踪剂行多巴胺转运体（DAT）功能显像可显示DAT数量减少，在疾病早期甚至亚临床期即可显示降低，可支持诊断。但此项检查费用较贵，尚未常规开展。
表1 UK脑库帕金森病临床诊断标准
第一步：诊断帕金森综合征
运动减少：随意运动在始动时缓慢，重复性动作的运动速度及幅度逐渐降低
同时至少具有以下一个症状：
A 肌肉强直
B.静止性震颤（4－6Hz）
C.直立不稳（非原发性视觉，前庭功能，小脑及本体感觉功能障碍造成）
第二步：帕金森病排除标准
反复的脑卒中病史，伴阶梯式进展的帕金森症状
反复的脑损伤史
确切的脑炎病史
动眼危象
在症状出现时，正在接受神经安定剂治疗
1个以上的亲属患病
病情持续性缓解
发病三年后，仍是严格的单侧受累
核上性凝视麻痹
小脑征
早期即有严重的自主神经受累
早期即有严重的痴呆，伴有记忆力，语言和行为障碍
锥体束征阳性（Babinski征+）
CT扫描可见颅内肿瘤或交通性脑积水
用大剂量左旋多巴治疗无效（除外吸收障碍）
MPTP接触史一种阿片类镇痛剂的衍生物
第三步：帕金森病的支持诊断标准。具有三个或以上者可确诊帕金森病
单侧起病
存在静止性震颤
疾病逐渐进展
症状持续的不对称，首发侧较重
对左旋多巴的治疗反应非常好（70-100%）
应用左旋多巴导致的严重异动症
左旋多巴的治疗效果持续5年以上（含5年）
临床病程10年以上（含10年）
符合第一步帕金森综合征诊断标准的患者，若不具备第二步中的任何一项，同时满足第三步中三项及以上者即可临床确诊为帕金森病。
表2 帕金森病H&Y分级
0=无体征
1.0=单侧患病
1.5=单侧患病，并影响到中轴的肌肉
2.0=双侧患病，未损害平衡
2.5=轻度双侧患病，姿势反射稍差，但是能自己纠正
3.0=双侧患病，有姿势平衡障碍，后拉试验阳性
4.0=严重的残疾，但是能自己站立或行走
5.0=不能起床，或生活在轮椅上
帕金森病需要与继发性帕金森、原发性震颤、抑郁症等进行鉴别。
- 一般支持治疗：日常锻炼运动可以改善患者的生活质量，比如在房间和卫生间设置扶手、防滑垫、大把手的餐具等。
- 心理支持治疗：很多帕金森病患者存在抑郁等心理问题，严重影响患者的生活质量，还会影响药物治疗的疗效。对帕金森病患者进行有效的心理疏导和抗抑郁药物治疗，有望达到更满意的治疗效果。
药物治疗以达到有效改善症状、提高生活质量和工作能力为目标，争取做到“能达到较满意的临床效果的低剂量药物维持”，力求减少药物的副作用和相关的并发症。
- 早期帕金森病治疗
帕金森病一旦发生即持续进行性加重，应尽早开始治疗。
一般开始多以单药治疗，或者小剂量联合使用多种作用于不同靶点的药物，尽量控制症状，且维持药物有效的时间更长。
治疗药物包括疾病修饰治疗药物和对症治疗药物。
其中，疾病修饰治疗类药物可以延缓疾病的进展，具有疾病修饰作用的药物主要有B型单胺氧化酶抑制剂（MAO-B抑制剂，包括司来吉兰+维生素E和雷沙吉兰）、多巴胺受体激动剂（DR激动剂，如普拉克索）、大剂量辅酶Q10。
首选药物原则为：
帕金森病的所有治疗药物都应该在医生的指导下应用，并一定遵医嘱进行加量或减量，避免突然停药或加药，并遵照医嘱定期检查。
抗胆碱能药
注意：闭角型青光眼患者及前列腺肥大患者禁用。
金刚烷胺
- 主要适用于改善少动、强直、震颤等症状，对伴异动症患者可能有帮助。
- 注意：肾功能不全、癫病、严重胃溃疡、肝病患者慎用，哺乳期妇女禁用。
- 主要副作用：不宁、神志模糊、肢体远端网状青斑、踝部水肿等，均较少见。
复方左旋多巴
- 至今仍是治疗本病最基本、最有效的药物。
- 常用药品主要包括多巴丝肼及卡左双多巴。
左旋多巴甲酯及乙酯对震颤强直、运动迟缓等均有较好疗效；水溶剂适用于晨僵、餐后“关闭”状态、吞咽困难患者；左旋多巴甲酯及乙酯适用于晚期伴严重运动并发症患者。
注意：活动性消化道溃疡者慎用，闭角型青光眼、精神病患者禁用。
主要副作用：包括周围性神经症状和中枢性神经症状，前者为恶心、呕吐、低血压、心律失常（偶见），后者有症状波动、异动症和精神症状等。
多巴胺受体（DR）激动剂
- 适用于早发型患者病程初期。
- 目前大多推荐非麦角类DR激动剂为首选药物，麦角类已不主张使用。
- 非麦角类包括普拉克索 、罗匹尼罗、毗贝地尔 、罗替戈汀和阿朴吗啡。
- 主要副作用：与复方左旋多巴相似，不同的是症状波动和异动症发生率低，而体位性低血压脚踝水肿和精神异常发生率较高。
单胺氧化酶B型（MAO-B）抑制剂
- 与复方左旋多巴合用可增强疗效、改善症状波动；单用有轻度的症状改善作用。
- 注意：胃溃疡者慎用，禁与5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）合用。
儿茶酚-O-甲基转移酶（COMT）抑制剂
- 在疾病早期首选恩他卡朋双多巴片治疗可改善症状。
- 在疾病中晚期应用复方左旋多巴疗效减退时，可加用恩托卡朋或托卡明治疗而进一步改善症状。
- 主要副作用：有腹泻、头痛、多汗、口干、转氨酶升高、腹痛、尿色变黄等；托卡朋有可能导致肝损害，应严密监测肝功能，尤其在用药前三个月。
- 中晚期帕金森病治疗
中晚期PD的表现非常复杂，包括疾病本身的进展、药物的副作用、运动并发症等。
治疗既要继续力求改善运动症状，又要妥善处理运动并发症及非运动症状。
运动并发症的治疗
运动并发症包括症状波动和异动症。
前者主要包括剂末恶化、开关现象，后者包括剂峰异动症、双相异动症、肌张力障碍，均可通过调整服药次数、药物种类、药物剂量、剂型，或联合应用药物得到改善，脑深部电刺激术（DBS）等手术治疗也有帮助。
姿势平衡障碍的治疗
姿势平衡障碍是PD患者摔跤的最常见原因，尚无有效的治疗措施，调整药物剂量或者添加药物偶尔有效。
主动调整身体重心、大步走、踏步走、听音乐、听口令或打拍子行走或做跨越物体的动作等可能有帮助。
必要时使用轮椅，做好防护。
非运动症状的治疗
包括感觉障碍、自主神经功能障碍、精神障碍等。
- 手术适应证
早期药物治疗显效，而长期使用药物，疗效则明显减退，出现剂末恶化或开关现象时，可以考虑手术治疗；出现严重的症状波动或异动症的患者也可考虑手术治疗。
- 手术禁忌证
- 手术效果
手术可以明显改善运动症状，尤其对肢体震颤和肌强直有较好的疗效，但对姿势步态障碍等躯体性中轴症状则无明显作用。
手术无法根治疾病，因此术后仍需继续使用药物治疗，但可适量减少剂量。
中药、针灸等治疗方法对改善症状能起到一定的积极作用。
有临床试验表明，将异体胚胎中的脑黑质细胞移植到患者的纹状体，能纠正多巴胺递质缺乏的情况，减轻帕金森病的运动症状，但是这个技术存在供体来源有限的问题和伦理问题。
干细胞移植（包括诱导型多能干细胞、神经干细胞、胚胎干细胞、骨髓基质干细胞等)，联合神经营养因子基因治疗是一种比较有前景的新疗法，但目前仍处于临床研究阶段。
本病尚无法治愈。大多数患者在合理对症治疗的情况下能继续工作和维持较好的生活质量。晚期患者可能出现全身僵硬，造成活动困难，最后卧床。常因肺炎等并发症出现生命危险。
并发症
在疾病早期，由于患者存在运动障碍，容易出现跌倒等意外，有时会造成骨折； 随着病情进展，晚期患者丧失自理能力，长期卧床后可能会导致肺炎、泌尿系统感染、窒息、褥疮等严重并发症。
目前尚无有效的预防措施阻止疾病的发生和进展。当患者出现临床症状时黑质多巴胺能神经元死亡至少在50%以上，纹状体DA含量减少在80%以上。因此，早期发现临床前患者，并采取有效的预防措施阻止多巴胺能神经元的变性死亡，才能阻止疾病的发生与进展。如何早期发现临床前患者已成为帕金森病研究领域的热点之一。基因突变以及快速动眼睡眠行为障碍、嗅觉减退等PD的非运动症状可出现在运动症状出现之前数年，它们可能是PD发生的早期生物学标记物。多个生物标记物的累加有可能增加罹患PD的风险。有关多巴胺能神经元的保护性药物目前尚在研究之中。流行病学证据显示每天喝3杯绿茶可以降低患帕金森病的风险。维生素E、辅酶Q10以及鱼油等可能对神经元有一定的保护作用。
帕金森病患者的饮食无特殊要求。服用左旋多巴制剂的患者用药应与进餐隔开，应餐前1小时或餐后1个半小时用药。便秘的患者应多饮水、多进食富含纤维的食物。适当的运动对于患者的功能恢复有一定的帮助。近来研究表明，太极拳对于患者的平衡功能有帮助。早期患者日常生活可自理，至中期多数患者需要一定程度的帮助。晚期患者日常生活需要照料。吞咽困难、饮水呛咳的患者可给予鼻饲饮食。长期卧床者应定期翻身拍背，以避免褥疮和坠积性肺炎的发生。尿失禁者需行导尿。
2022年4月1日，作为国内首部词典类抗帕读物，《抗帕词典》正式发布，即日起面向帕金森病患者和家属免费开放申领通道。该书由美敦力出品，邀请中国帕金森病领域的25位专家参与编审工作，旨在提升帕金森病患者、家属、基层医生和普通大众对帕金森病和科学治疗手段的认知，避免陷入误区。
从帕金森病被发现至今，200年过去了。尽管人类在许多疾病上取得了极大进展，尽管科学界对健康和疾病本质的了解不断深入，但对于帕金森病、阿尔茨海默症等神经退行性疾病，医学依然无能为力。2013年诺贝尔生理学或医学奖得主兰迪·谢克曼（Randy Schekman）说，这类疾病的病理学因素，“我们依然知之甚少”。过去几十年，科学界一直把帕金森病理解为一种单因素导致的疾病，并希望能发明出单一的特效药来治疗它。但这样的尝试至今无一成功。
β淀粉样蛋白（Aβ）毫无疑问是阿尔茨海默病研究历史上的“焦点明星”。研究显示，几乎所有阿尔茨海默病患者的脑细胞中，都会有不同程度的淀粉样蛋白沉积，这种沉积能直接毒害细胞、破坏神经传递，在病程进展中发挥着非常重要的作用。
2016 年 9 月，《自然》杂志以封面文章的形式报道了美国某公司开发的治疗阿尔茨海默病新药的Ⅰ期临床试验结果，确认这种药物能有效清除β淀粉样蛋白（Aβ）沉积。2021年6月，美国食品药品监督管理局（FDA）宣布，加速批准该药上市，但这一决定引发了轩然大波。因在此之前，FDA允许该公司直接跳过Ⅱ期临床试验，开启了两项Ⅲ期临床试验，但结果并不乐观，两项试验数据相互矛盾。2019年3月，这两项Ⅲ期临床试验被提前终止。所以，FDA批准这个药物，并不是因为它表现出了明确的治疗效果，而是因为它减少了被认为是阿尔茨海默病重要病理特征的Aβ沉积，所以认为它“有可能”对患者有好处。
对于把帕金森病等理解为一种单因素导致的疾病的现代医学面临的这些困境，《系统医学原理》认为：纵观今天医学所面临的挑战，无论是疾病谱的转变，还是越来越多的过度干预带来的问题，以及基因缺陷和疾病之间关系的复杂性，都指向一个共同的基本观点，这就是十九世纪形成并延续至今的对疾病发生的因果解释。如果疾病真的是一个或数个原因所致，那么把注意力集中在寻找病因并通过干预除去病因当然不会有错；但如果不是这样，那一切都不同了。换言之，今天已有充分理由让我们怀疑，治疗疾病可能在本质上并不是一个寻找病因并将其除去的过程。
2022年，一项发表于《自然—神经科学》的研究通过一种新技术，查明了这部分细胞的“身份”。美国博德研究所的Evan Macosko团队采用的单细胞RNA测序技术，允许研究人员对组织内的细胞进行单独分析，以确定其基因中哪些是活跃的、哪些产生了蛋白质。Macosko团队观察了8名非帕金森病患者（生前同意死后捐献大脑进行研究）的脑部黑质细胞，发现了10种产生多巴胺的细胞亚型。然后，研究人员采用相同的技术分析了10名死于帕金森病或路易体痴呆（临床和病理表现上类似于帕金森病与阿尔茨海默病）的病人大脑，发现只有一种脑细胞亚型的数量减少了，表明这种亚型的许多细胞在患者存活期间已经死亡。
研究人员指出，健康成人的大脑中约有10万个该亚型的细胞。“这是一个非常小的子集，寻找它们就像大海捞针。”Macosko说。
2022年，瑞士洛桑联邦理工学院研究人员利用新的神经机器人平台和电极测量，解码了帕金森病是如何导致患者大脑失调，损害其行走等运动能力的。这一发现揭示了大脑中丘脑下核区域如何协调腿部肌肉的激活，并提出了可检测患者“冻结”和其他行走障碍的算法。发表在《科学·转化医学》上的该项研究结果，揭示了丘脑下核动力学编码行走的关键原理，开辟了用这些信号操作神经假体系统以改善帕金森病患者行走的可能性。
2022年12月，从昆明理工大学灵长类转化医学研究院了解到，该院李天晴、季维智团队在应用基因工程化间充质干细胞治疗帕金森疾病方面取得重要进展。相关研究成果在线发表于国际期刊《自然伙伴期刊–帕金森病》。
李天晴、季维智团队耗时8年，潜心开发出用于帕金森疾病治疗的可持久稳定分泌多巴胺神经递质的基因工程化间充质干细胞，移植到大鼠和猴帕金森疾病模型后，可通过恢复纹状体多巴胺水平，实现中脑多巴胺环路的原位重建，并可快速恢复急性和慢性帕金森疾病猴模型的运动和非运动障碍缺陷。长达5年结果评价，证明了该方法的安全性和有效性，为该病的治疗提供了重要的新策略，并可提供稳定且可重复的“现成”细胞源，显示出基因工程化间充质干细胞在未来帕金森疾病临床治疗应用中的巨大潜力。审稿人认为“该研究是对帕金森病细胞治疗领域的重要贡献”。
2023年8月消息，首例使用诱导神经干细胞来源的多巴胺能神经前体细胞（iNSC-DAP）自体细胞移植治疗帕金森病的神经外科手术在首都医科大学宣武医院成功完成。据悉，该手术的成功实施是神经退行性疾病治疗手段的重大突破，也是干细胞在神经系统疾病治疗领域的又一重要进展。
参考来源：[1-18]