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第1篇：职工社会医疗保险范文
为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号），做好铁路系统各用人单位及其职工参加统筹地区基本医疗保险的有关工作，现将有关事项通知如下：
一、铁路系统所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加统筹地区的基本医疗保险，统一执行所参保统筹地区的基本医疗保险政策。基本医疗保险基金由所参保统筹地区社会保险经办机构统一筹集、使用和管理。
铁路系统各机关、事业单位、工厂、高校及其职工，要直接参加所在统筹地区的基本医疗保险；跨地区、生产流动性较大的运输、施工企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险。
二、各运输企业一般以铁路分局（总公司）、直管站段的铁路局为单位，集中参加分局、路局注册所在统筹地区的基本医疗保险；中国铁路工程总公司与中国铁路建筑总公司下属的跨地区、生产流动性较大的施工企业一般以工程处为单位参加工程处机关所在统筹地区的基本医疗保险。
三、各有关统筹地区劳动保障部门要在征求以相对集中方式参保的各单位意见基础上，制定异地参保人员的就医管理办法。要充分发挥铁路系统现有医疗资源的作用，方便参保人员就医与管理。符合条件的铁路系统医疗机构均可向所在地劳动保障部门申请定点资格。对取得定点资格的铁路系统医疗机构，允许所在统筹地区所有参保人员选择。
第2篇：职工社会医疗保险范文
一、实行城镇基本医疗保险市级统筹
根据《内蒙古自治人民政府关于进一步做好城镇基本医疗保险工作的通知》（内政发〔〕57号）和《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）要求，年我市实施城镇基本医疗保险市级统筹，在全市范围内实现城镇基本医疗保险政策标准、待遇水平、经办流程、信息系统“四统一”。
（一）统一基金征缴政策
全市执行统一的基本医疗保险缴费政策。根据《内蒙古自治区人民政府办公厅关于深化医疗保险制度改革有关问题的通知》（内政办字〔〕76号）要求，市县两级财政部门要做好医疗保险费预算编制工作，确保医疗保险费足额预算，凡是机关事业单位采取由财政代扣代缴医疗保险费的，从年起，一律改由地税部门依法向参保单位全额征缴。
（二）统一医疗保险待遇
1、参保职工在全市范围内就医、购药，医疗保险待遇执行统一标准。
全市城镇职工医疗保险，一个医疗年度内最高支付限额由13万元提高到17万元，即基本医疗保险最高支付限额维持5万元不变，社会医疗救助保险最高支付限额统一提高到12万元。
2、鼓励和允许城镇职工到定点社区卫生服务机构住院就医。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准为100元，第二次住院起付标准减半，第三次住院不再设起付标准。住院医疗费支付比例比其他医疗机构提高5%。
3、城镇基本医疗保险其他相关待遇仍执行《赤峰市人民政府关于进一步完善城镇基本医疗保险制度的实施意见》（赤政发〔〕77号）所规定的标准。
（三）统一经办流程
城镇参保职工住院手续的办理、住院过程的实时监控和面对面的稽查，执行统一的流程，住院医疗费的结算全部实行即时结算。
（四）统一信息系统
年在全市范围内，城镇医疗保险实现计算机网络有效连接，社会保障卡实行全市“一卡通”，医疗保险费用实行即时结算。
二、实施城镇医疗保险“一卡通”
本着统一规划、稳步实施、规范管理、提供人性化服务的基本原则，全市城镇基本医疗保险参保职工从年1月起逐步实施医疗保险“一卡通”。“一卡通”结算业务实施后，全市参保职工持《中华人民共和国社会保障卡》（以下简称“社保卡”）可在赤峰市范围内确定的定点医疗机构、定点零售药店（以下简称“两定单位”）就医、购药。
（一）“两定”单位管理
各旗县区人社部门在本辖区内确定的“两定”单位中，选择二至三家二级以上定点医疗机构、三至五家定点零售药店作为全市管理的“两定”单位，其余“两定”单位仍由各地区自行管理。全市管理的“两定”单位的管理办法、考核办法和服务协议由市人社部门统一制定。
（二）就医购药
全市范围内，城镇基本医疗保险参保职工均可持社保卡在本地区所确定的“两定”单位就医、购药，亦可在全市管理的“两定”单位就医、购药。
（三）医疗费用审核、资金结算和资金清算
医疗费用审核、资金结算和资金清算总的原则是参保地审核，就医地结算，医疗保险经办机构间清算。
1、费用审核。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，应由参保地医疗保险经办机构按照国家、自治区、市医疗保险规定进行审核。
2、资金结算。参保职工跨参保地就医购药发生的医疗费用，属于个人负担的，由“两定”单位直接向参保职工收取；需由参保地医疗保险经办机构支付的，先由就医地医疗保险经办机构预留一定数额的保证金后，以垫付的方式定期与“两定”单位结算。
3、资金清算。市医疗保险经办机构负责各地区间“一卡通”资金往来清算的综合协调工作，根据参保职工跨参保地发生的就医、购药费用，每月清算出各经办机构应支付或应回收的资金。各地区医疗保险经办机构须在规定时间内及时予以支付。
三、引入商业保险机构参与市本级城镇职工社会医疗救助保险
根据赤政纪字〔〕27号《研究市本级医疗保险管理和服务引入“湛江模式”有关事宜》会议纪要精神，按照以政府经办为主导、商业保险参与管理为补充的原则，借鉴湛江经验，引入商业保险公司参与市本级城镇职工社会医疗救助保险的管理和服务。
（一）资金筹集
城镇职工社会医疗救助保险费每人每年150元。其中100元作为社会医疗救助保险资金由人社部门所属的医疗保险经办机构管理，50元作为大额医疗补助保险资金，由人社部门所属的医疗保险经办机构（以下简称“医疗保险经办机构”）代参保职工向保险公司再投保。
（二）保险待遇
参保职工在定点医疗机构发生医疗保险范围内的住院医疗费用超过基本医疗保险最高支付限额部分，由个人、社会医疗救助保险和大额医疗补助保险共同承担。社会医疗救助保险和大额医疗补助保险支付比例均为85%。即：在城镇职工基本医疗保险最高支付限额5万元标准不变的前提下，将社会医疗救助保险最高支付限额由8万元提高到12万元，其中，医疗保险经办机构用社会医疗救助保险费中的100元承保7万元，商业保险公司用社会医疗救助保险费中的50元再承保5万元。一个医疗年度内，医疗保险最高支付限额达到17万元。
（三）服务管理
1、市本级城镇职工在本市定点医疗机构住院就医，出院时须结清个人应付的医疗费，其余部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构结算，涉及大额医疗补助部分再由医疗保险经办机构与商业保险公司结算。
2、市本级城镇职工异地住院所发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后，凭参保证件和加盖公章的疾病诊断证明、住院费用明细清单、住院收据等就医资料到医疗保险经办机构报销结算。
3、医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的监督检查，定点医疗机构要积极配合，及时提供检查所需资料等。
四、工作要求
（一）提高认识，加强领导。实施城镇基本医疗保险市级统筹和“一卡通”工作，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是方便参保职工跨参保地就医、购药费用实时结算的有效手段，是提升医保服务水平和保障能力的重要举措，也是政府为民办实事的一项民心工程。各地区及有关部门要从大局出发，切实提高认识，加强领导，采取积极有效措施，认真做好市级统筹的衔接工作，确保年完成市级统筹并开展好“一卡通”工作。
第3篇：职工社会医疗保险范文
第一条 为保障企业职工的基本医疗，建立与社会主义市场经济体制相适应的社会医疗保障制度，根据国家有关法律、法规规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内城镇的国有企业、县以上集体企业、私营企业、外商投资企业等各类单一或混合型经济所有制企业职工（指企业所有从业人员，下同）和离退休人员。
第三条 企业职工医疗保险遵循以下原则
（一）医疗保险责任由国家、企业和个人共同承担；
（二）医疗保险水平应当与生产力发展水平相适应；
（三）医疗保险实行企业管理与社会管理相结合；
（四）保证基本医疗，正确引导医疗消费，鼓励节约，克服浪费，强化对医患双方的约束机制，实现医疗费用的良性循环。
第二章 医疗保险基金的筹集
第四条 医疗保险基金由社会医疗保险统筹金、单位医疗保险调剂金、个人医疗保险帐户金（以下分别称社会统筹金、单位调剂金、个人帐户金）三部分组成，由企业和职工个人共同缴纳。单位调剂金和个人帐户金由企业管理。
第五条 企业按在职职工上年度工资总额的10％提取医疗保险费，从福利费中列支；离退休人员的医疗保险费按实际使用额在劳动保险费中列支；职工个人在增加工资的基础上，按本人上年度工资总额1％缴纳医疗保险费（离退休人员个人不缴纳医疗保险费）。上述费用按下列比例分别划入社会统筹金、个人帐户金和单位调剂金：
（一）社会统筹金。在职职工和离退休人员由企业分别按上年度本企业工资总额的3％和离退休费用的8％计提，于每季度第一个月10日前向所在区（市）社会保险机构缴纳。
（二）个人帐户金。个人缴纳的医疗保险费由企业代扣，全部记入个人帐户；企业提取的医疗保险费分别按下列基数和比例记入个人帐户：
1、45周岁以下的职工，每人每年按上年度本企业人均工资的3％计提；
2、45周岁及其以上的职工，每人每年按上年度本企业人均工资的5％计提；
3、退休人员，每人每年按上年度本企业人均退休费用的8％计提。
（三）单位调剂金。在职职工的单位调剂金为扣除社会统筹金和个人帐户金后的金额部分；离退休人员的单位调剂金由企业据实列支。
第六条 企业应当按规定预缴半个月的社会统筹金，作为医疗保险费用统筹的周转金。
第七条 企业破产时，应当按有关规定清偿欠缴的医疗保险费。
第八条 社会统筹金支付发生困难时，财政予以支持。
第三章 医疗保险待遇
第九条 职工和退休人员的医疗费，先从个人帐户中支付；超过个人帐户额度的部分，从单位调剂金中支付。从单位调剂金中支付的医疗费，在职职工和退休人员本人需按下列比例负担：
（一）门诊医疗费：在本单位医院（保健站）或经本企业同意到定点医院就医的，个人负担10％；到其他社会医疗机构（不包括私营医院、个体医疗所）就医的，个人负担20％。
（二）住院医疗费：在本企业医院（保健站）或经本企业同意到定点医院住院的，个人负担10％；经本单位批准到其它社会医疗机构住院的，个人负担20％；在非本企业医院住院的，个人还要负担10％的床位费。
（三）上述医疗费中的高新仪器检查治疗费，个人负担30％。
第十条 职工和离退休人员患病或非因工负伤，属下列疾病之一，并在季度内累计医疗费超过3000元以上的部分，按本办法第十二条规定由社会统筹金负担：
（一）恶性肿瘤手术治疗、放疗、化疗的；
（二）各种急性器官功能衰竭；
（三）慢性肾功能衰竭，进行透析疗法的；
（四）消化道大出血；
（五）大手术治疗范围内的病种；
（六）甲类传染病；
（七）严重的精神分裂症；
（八）重症肝炎；
（九）肺心病急性期；
（十）脑溢血、脑梗塞急性期；
（十一）急性脊髓炎；
（十二）肝硬化有严重并发症的；
（十三）严重糖尿病酮症酸中毒；
（十四）急性心肌梗塞；
（十五）其他疑难病症。
第十一条 下列各项费用不列入社会统筹金负担范围：
（一）未经批准在非定点医院就诊的医疗费；
（二）不属于医疗保险经费报销的自费药品、异型包装的药品以及未批准的外购药品；
（三）挂号费、出诊费、特护费、新生婴儿费（保温箱）、住院电器费；
（四）就医路费、急救车费、会诊费（交通费）；
（五）医疗咨询费、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费等；
（六）各种整容、美容、矫形、健美手术的治疗及药品等费用；
（七）未经社会保险机构批准组织的各种体格检查、各类保健、预防服药等费用；
（八）器官移植源所需费用。
第十二条 用社会统筹金支付的医疗费采取分档计算累加支付的办法拨付：超过3000元至5000元的部分拨付90％，超过5000元至10000元的部分拨付85％，剩余部分由企业和个人各负担50％；超过10000元的部分拨付80％，剩余部分企业负担90％，个人负担10％。职工个人负担的医疗费年度内超过本人上年度工资收入30％的，超过部分由企业和社会保险部门各负担50％。
第十三条 老红军、离休人员、二等乙级以上革命残废军人的医疗费除应当用社会统筹金支付的部分外，其余部分从单位调剂金全额报销。
职工患国家规定的甲类传染病的医疗费，应当先从个人帐户金列支，个人帐户金不足的分别由单位调剂金和社会统筹金按比例全额报销。
市级以上劳动模范、先进工作者和部队军以上单位授予战斗英雄称号，并仍保持荣誉的，其个人负担的医疗费按职工及退休人员个人负担标准的50％执行。
第十四条 职工和离退休人员初次在社会统筹金中报销医疗费的，企业应当提供该职工的病历、医疗费支出台帐和全部医疗费单据及住院费用清单，并填报医疗费用拨付审批表，于次月15日前到企业所在地社会保险机构结算；两次以上的结算，须提供病历和新发生的医疗费单据及住院费用清单。
第十五条 职工和离退休人员住院治疗需预付押金的，由本人垫付；本人垫付有困难的，企业应当给予解决。
第四章 医疗保险基金的管理
第十六条 职工医疗保险基金中的个人帐户金和单位调剂金，由企业统一管理、分别使用。市南、市北、四方、李沧四区（以下称市内四区）的社会统筹金由市社会保险机构管理，其他区（市）的社会统筹金有所在区（市）的社会保险机构管理。
第十七条 个人帐户金的所有权归个人，个人帐户金年终有节余的，可结转下年度继续使用。职工变换工作单位或失业的，个人帐户金应随之转移；无法转移的或职工和退休人员出国定居或死亡的，应当将个人帐户金的余额退给本人或其亲属。
第十八条 市内四区社会保险机构于每季度最后一个月25日前将当季收支兑除结余的社会统筹金上缴市社会保险机构，其他区（市）自行管理。
第十九条 社会保险机构按社会统筹金征缴数额的2％提取管理费，市内四区由市社会保险机构统一提取和管理，其他区（市）自行提取和管理。
医疗保险基金及按规定提取的管理费不计征税费。
第二十条 医疗保险基金的征缴和管理，应当接受财政、审计等部门和工会的监督。
第五章 职工医疗保险的管理和监督
第二十一条 青岛市劳动行政主管部门是全市企业职工医疗保险的行政主管部门。
市和各区（市）社会保险机构，具体负责企业职工医疗保险的业务工作。
第二十二条 企业应当建立健全职工医疗保险档案，确定专人负责职工医疗保险的日常管理，做好本企业职工医疗保险的有关工作并接受劳动行政主管部门和社会保险机构的监督检查。
第二十三条 社会保险机构根据企业和职工的分布状况，确定部分医院作为社会统筹医疗的定点医院，实行定点医疗制度。
除社会统筹医疗外，企业可以自行确定医疗定点医院。
第二十四条 社会保险机构和企业应当各个定点医院签定有关医疗服务范围、项目、收费结算方式等内容的合同，明确各方的权利和义务。定点医院超出规定的医疗服务范围、项目和收费标准，职工、企业和社会保险机构可不支付医疗费。
第二十五条 卫生、劳动、物价等有关行政主管部门和社会保险机构，应当对定点医院和销售药品的单位进行资格认定，制定医疗诊治技术规范、医疗收费标准、医疗保险基本药品报销目录和检查、治疗的费用控制标准，并定期修订。
第二十六条 各医疗单位应当加强对医务人员的职业道德教育，抵制和纠正医疗工作中的各种不正之风，提高医疗质量，改善服务态度，合理检查治疗和用药、降低医疗费用。
第二十七条 各定点医院对定点医疗的职工和离退休人员门诊治疗应当开双处方，住院治疗结算时应当附医药费、治疗费、床位费、高新仪器检查治疗费等明细清单，否则职工、企业或社会保险机构可以拒付。
第二十八条 职工和离退休人员应当凭《企业职工医疗保险手册》到定点医院治疗；如确需转院治疗的，应当由定点医院出具证明，经所在企业同意。
第六章 罚则
第二十九条 企业拒缴、无故拖欠或少缴社会统筹金的，由社会保险机构责令限期补救，并按日加收欠缴额2‰的滞纳金，并暂缓其在统筹金中报销医疗费用；滞纳金并入社会统筹金。
第三十条 定点医院违反医疗规定和医疗合同，除按医疗合同的规定处理外，情节严重的，取消其定点医院资格；对直接责任人由有关部门给予相应行政处分。
第三十一条 企业无故不按规定报销医疗费的，由劳动行政主管部门责令其纠正。
企业和职工弄虚作假、虚报冒领医疗费的，由劳动行政主管部门给予批评教育、追回冒领的医疗费，并按冒领金额的2倍处以罚款。
第三十二条 社会保险机构拖期支付、少付、漏付医疗费的，由劳动行政主管部门责令其纠正。其工作人员徇私舞弊、滥用职权、玩忽职守造成医疗保险基金损失的，由有关部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章 附则
第三十三条 本办法所称工资总额按国家《关于工资总额组成规定》执行；私营企业、外商投资企业按从业人员实得工资计算；无法确定工资总额的，按社会平均工资确定。
第三十四条 企业职工因工伤、职业病发生的医疗费按工伤保险的规定处理。
第三十五条 本办法具体执行中的问题，由青岛市劳动行政主管部门负责解释。
第4篇：职工社会医疗保险范文
[关键词]医疗补助；优化分配；非线性规划
我国实施职工社会医疗保险制度以来，推行个人医保账户和统筹基金相结合的医疗费用管理与控制办法。由于受到医疗保险费筹集的制约，职工社会医疗保险具有低保障水平的特征，基本体现在个人医保账户的低额度和统筹基金用药目录、剂量、开支金额的严格控制。正因为如此，不少原先医疗费用报销宽松的单位抵制参加职工社会医疗保险，加剧了医疗保险费筹集的困难。如何提高医疗保险制度的效率，有效控制成本，是近几年来的一个研究热点和难点问题。要建立一种科学方法，在不降低其职工医疗保障水平的前提下，通过形成职工自身利益的激励约束机制，依靠减少不合理或浪费来改进医疗费用开支的成效，消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向，支持医疗保险制度的建立和逐步完善。
一、参加医疗保险后职工医疗补助优化问题的现实性
单位参加职工社会医疗保险后，单位和在职职工每月都需要缴纳医疗保险费，依此建立个人医保账户和统筹基金。参加医保后的门诊医疗费首先从个人账户中支出，超额部分原则上由个人承担；住院门槛费自付，医疗费在医保范围和一定额度内的，由医疗保险报销大部分，其余的原则上医疗保险不承担。
由于目前职工社会医疗保险具有低保障水平的特征，许多地方政府在出台医保政策时又规定，单位在参加医保后，可以根据实际情况，本着由单位承担大部分费用的原则，自行制定对个人的医疗补助办法。所以对这些单位来说，怎样使单位参加医疗保险后的职工医疗补助优化，是一个备受关注的现实问题。
二、参加医疗保险后医疗费通常的补助办法及其缺陷
根据上述情况，有医疗费资源剩余的各单位，参加医保后自行制定的补助办法各不相同，如有的单位允许职工按比例报销超支医疗费，有的单位每年补助一次性铺底资金或实行医疗费包干等，也有的单位不制定补助办法而事后由会议决定具体处理办法。一般是实行简单按比例报销的方式：职工的医疗费超出能够由社会医疗保险负担的部分，按比例报销。这种办法的优点是比较容易理解和操作，缺点则主要有以下三个方面：一是报销工作量大；二是不同年龄段职工医疗费负担的相对不平衡问题较突出。年龄大的职工医疗费超支多，个人负担就多。三是不利于节约医疗费开支。由于大家都超支，超支的大部分医药费由单位报销，个人只是承担少部分，所以多开药、超出医疗需要开高档药、为亲友开药等情况很普遍。
三、参加医疗保险后职工医疗补助的优化原则、模型及求解方法
针对上述问题，我们提出把超支简单按比例报销的通常补助办法，改进为按超支不同年龄段职工医疗费限额的比例报销。这样改进的关键是，把超支的衡量标准从能够由社会医疗保险负担的金额，改为本单位确定的不同年龄段职工医疗费限额。其实质是，依靠科学的方法确定不同限额，形成职工自身利益的激励约束机制，控制和改善医疗费使用效果。鉴于真实的医疗费支出属于个人基本的必要支出，立足于解决那些医疗费支出真正多的职工困难，我们确定不同限额的原则是：使不同年龄段职工的医疗费支出，扣除能够由社会医疗保险负担和得到的单位医疗补助后，实际最终自付医疗费占工资的比重尽可能相等。激励约束机制是，如果限额节余，也把节余部分以现金补助给职工本人。
在医疗费总额资源约束下，定额补助标准和超支报销比例是相互影响的。如果划定的定额补助金额多了，可用于超支报销的剩余金额就少了。但为了便于比较优化的结果和被接受，我们在模型中把超支报销比例取为所涉单位过去实行的给定值。又由于职工医疗费支出一般随着年龄增大而增多，因此我们在模型中采用等差数列的形式确定不同年龄段职工的定额补助标准。我们希望达到的结果是：通过科学地设定不同年龄段职工的限额补助标准，使得各个年龄段的大部分职工医疗费既不超过补助的限额，也没有过多节余，少数职工医疗费确实超过限额，也能够获得比较满意的超支报销，从而使有限的医疗费资源按照社会保障的实需原则得以优化使用。这样，单位参加医疗保险后职工医疗补助的优化问题，就具体转化为按照上述确立的优化原则，在既定的医疗费资源约束条件下，确定对不同年龄段职工的限额补助标准问题。
考虑到退休人员的工资性质与标准都与在职职工有很大差异，而且退休人员超定额医疗费报销比例大，在模型中就不把退休人员实际最终自付医疗费占工资的比重作为直接求解变量，而是通过按年龄段分组关系和总的医疗费约束条件间接求解。构建最小二乘法意义下的非线性规划模型如下：为使计算结果有实际意义，在测算过程中，可以增加一些约束条件，如为了保证限定额补助不低于个人账户金额，可以确定最低年龄段的限定额补助等。
四、研究结论
本文提出的方法和模型适用于那些医疗费资源相对宽裕的单位。这些单位有能力在参加职工社会医疗保险后，按政策规定在单位内实行职工医疗补助，以弥补社会医疗保险的低保障水平之不足。由于一般单位都按职工工资的一定比例安排福利费，而福利费可以用于职工医疗补助，所以能够在职工社会医疗保险制度以外实行职工医疗补助的单位，具有一定程度的普遍性。单位可以通过职工医疗补助优化，形成职工自身利益的激励约束机制，在不降低医疗保障水平的前提下，靠减少虚高的医药费开支和浪费，获得单位、个人、医保基金三方共赢的结果，消除对于参加职工社会医疗保险的抵制倾向。单位进行职工医疗补助优化的参数，需要依据本单位职工的医药费开支数据计算得出。配合实施职工医疗补助优化，单位需要依托计算机技术，做好医药费开支数据和超出社会医疗保险目录用药及项目的记载和分析，逐步形成本单位的用药及项目目录和控制用量标准。
参考文献
第5篇：职工社会医疗保险范文
为统一规范全市社会保险经办服务流程，提高经办服务效率和质量，确保社会保险市级统筹工作的顺利进行，根据《市社会保险市级统筹实施意见》（威政发〔2010〕34号）及相关配套政策规定，现就本市范围内社会保险异地协办工作的有关问题通知如下：
一、社会保险关系转移、接续
（一）机关事业单位参保人员流动，仍按现行规定执行。
（二）机关事业单位以外的其他参保人员流动，由转出地和转入地社会保险费征缴机构凭转出和转入单位出具的《企业职工流动联系函》等材料办理社会保险关系转移手续，职工档案随同转移。
（三）社会保险关系转移手续由社会保险费征缴机构办理。办理转出手续时，不需再出具《企业职工养老保险转移单》、《市职工医疗保险转移、审核表》及医保缴费历史记录，但应将原手工记账的缴费记录纳入社会保险信息管理系统（以下简称系统），为参保人员建立完整的缴费记录。
（四）压缩经办环节，提高办事效率。参保人员办理社会保险关系转移、社会保障卡跨区变更，以及医疗保险个人账户结转等手续，均由社会保险费征缴机构统一负责办理。
（五）办理退保手续、计发社会保险待遇或补办《养老保险手册》、《个人账户手册》时，如需查询手工记录的缴费情况时，均由参保人员社保关系所在地社会保险费征缴机构负责协调有关经办机构办理。
二、异地就医手续办理
（一）医疗保险
1.转诊转院
参保人申请转诊转院，由经治医师填写《市职工基本医疗保险转诊转院备案表》，定点医疗机构审核同意后，参保人持转院备案表及社会保障卡到参保地医疗保险经办机构备案，审核同意后，出具《市医疗保险异地结算通知单》。
转入地定点医疗机构凭异地结算单、《医疗保险证》、社会保障卡予以治疗并结算医疗费用。
2.异地工作（居住）人员的就医管理
异地工作人员就医原则上纳入工作地管理，由参保单位在参保地医疗保险经办机构填写《市职工医疗保险异地工作人员直接结算申请表》。异地工作人员需要住院治疗的，凭异地结算申请表、《医疗保险证》、社会保障卡在工作地定点医疗机构办理住院手续，定点医疗机构直接结算医疗费用。
异地居住退休人员的医疗保险待遇与管理，仍按《关于异地居住退休人员医疗保险管理服务有关问题的通知》执行。
3.急、危病症及意外伤害异地治疗
参保人在异地发生急、危病症及在异地发生无责任人的意外伤害事故，参保人（或其家属）与经治医疗机构应于3日内（节假日顺延，下同）向参保地医疗保险经办机构报告备案，参保地经办机构通知经治地经办机构核实并出具异地结算单或《市职工医疗保险意外伤害审核表》，经治医疗机构凭《医疗保险证》、社会保障卡、异地结算单或意外伤害审核表结算医疗费用。
（二）工伤保险
1.工伤职工异地就医管理
受伤职工在本市行政区域内异地就医的，用人单位、工伤职工或其亲属应于24小时内报告参保地工伤保险经办机构，经治医疗机构填报《市职工工伤异地就医审核表》。参保地工伤保险经办机构（如有必要，可委托经治地工伤保险经办机构）于接到报告后5个工作日内调查核实，认定为工伤的，按有关规定在定点医疗机构结算医疗费用。
2.工伤职工康复资格确认
市级工伤保险经办机构统一组织医学专家对中心市区工伤职工康复资格、康复项目和康复周期的确认，环翠区、高技术产业开发区和经济技术开发区工伤保险经办机构负责受理各自辖区内工伤职工的康复申请及结论送达工作。
三市工伤保险经办机构负责受理各自行政区域内工伤职工康复申请和康复资格、项目及周期的确认，并将工伤康复资格确认情况报市级工伤保险经办机构。
（三）生育保险异地就医管理
参保职工、城镇居民可在本市行政区域内任选生育保险定点医疗机构进行孕期检查或分娩，但需到参保地生育保险经办机构办理备案手续。办理备案手续时，参保人需持计划生育服务手册、身份证、社会保障卡（原件及复印件）。
第6篇：职工社会医疗保险范文
【英文摘要TheauthoranalysesthecurrentstatusofmedicalsecuritysysteminChina,andputsforwardcorrespondingsuggestionsbyreferenceofforeignexperiences.
【关键词人口/医疗保障/医疗保险population/medicalsecurity/medicalinsurance
【正文
我国正处在从计划经济体制向市场经济模式的转变过程中，医疗保障新问题是当今最热门的话题之一。以计划经济向市场经济过渡的社会变革为大背景，我国的医疗保险制度处在急剧的变革之中。我国医疗保险制度的改革随着经济体制改革的进程，不断进行探索和试点。1998年12月，国务院颁发了《国务院有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，即国发[199844号文件，鼓励企业在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡办法建立企业补充医疗保险。
建立基本医疗保险和补充医疗保险相结合的办法是由我国基本国情、国力决定的。我国是发展中国家，经济不发达，为了使医疗保险既能发挥保障生活和安宁社会的功能，又能适应不同经济条件下的具体需要，宜实行多种医疗保障模式。建立补充医疗保险应是国家政策大力扶持和提倡的，它是现代企业福利制度的一个重要组成部分。通过补充医疗保险，企业可以合理地以最小成本将企业职工的疾病治疗或因意外致残的风险转嫁给专业的保险公司。这也是我国卫生制度改革的重要发展方向，并逐步形成包括社会基本医疗保险、补充医疗保险、社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。
一、我国医疗概况
1.医疗消费
1997年全国职工医疗总费用为773.7亿元；每家庭平均医疗保健支出为718.3元；人均医疗保险费用支出为375.57元，此处家庭和个人的医疗保健支出系家庭和个人的实际支出，不包括公费医疗和劳保医疗的支出，1998、1999年在此基础上又有所攀升。
医疗保健消费将持续上升。由于人口结构老化、保健意识增强及医疗保险制度改革，使个人医疗负担适当增加，内地城镇居民医疗保健消费支出比重继续上升。在未来的5年内，城镇居民医疗保健支出比重预计由2000年的5.5%上升到7%。;
2.医疗费用急剧上涨
1978年至1988年，我国职工人数上涨30%，而同期医疗费用却上涨414%；人均医疗费用上涨310%；1988年以来，我国医疗费用每年以20%的速度递增，大大超过同期国民收入的增长速度。（我国职工医疗费用支出总额增长状况如下图所示）
附图{图}
3.医疗费用上涨的主要原因
(1)医疗服务量的增加和高新技术、新设备的使用。
(2)疾病谱的改变，心脏血管疾病、糖尿病、高血压、癌症等高费用疾病发生率提高。
(3)人口的老龄化及大众的健康意识提高。
(4)医疗服务单位人力成本的增加和管理费用的上升，上述因素决定了医疗费用上涨的必然性。
(5)药品价格持续上涨。
二、我国社会医疗保障制度改革介绍
我国的社会医疗保险体系起源于50年代初的公费医疗制度和劳保医疗制度，从50年代末到70年代中期又在农村发展了农村合作医疗制度，在80年代末到90年代初期，针对公费医疗和劳保医疗费用迅速上涨，国家和企业难以承担，开始对原有社会医疗保障体制进行了多种形式的改革尝试。
1994年国家决定采用个人账户和社会统筹为基础的社会医疗保险制度，并在九江和镇江进行试点，积累了一定经验。1996年决定在全国57个城市扩大试点，预备在现有公费医疗和劳保医疗制度上全面实行社会医疗保险制度。
1998年12月国务院下发44号文件，决定在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。改革的宗旨是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。
改革的实质是改变以往国家和企业大包大揽的医疗制度，减轻国家和企业负担，增加职工个人自负比例，保障职工的基本医疗需求。
目前医疗改革的主要内容是“低水平、广覆盖”。改革的目标是从1998年起，用三到五年的时间，初步建立起社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度，覆盖城镇全体劳动者，并逐步形成包括社会基本医疗保险，补充医疗保险，社会医疗救助以及商业医疗保险多层次的医疗保障体系。以下是社会医疗保障制度的主要内容摘要：
项目内容
参加范围城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营等）、机关、事业单位、社
会团体、民办非
企业单位及其职工
缴费办法基本医疗保险费摘要：用人单位和职工共同缴纳（其中用人单位控制在职工工资总额的6%；职
工一般为2%）
账户办法基本医疗保险基金＝统筹基金＋个人账户基金
起付标准起付标准摘要：原则上为当地职工年平均工资的10%左右
和限额支付限额摘要：控制在当地职工年平均工资的4倍左右
起付标准以下的医疗费用从个人账户中支付或个人自付
支付原则起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金支付
超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险途径解决
三、建立企业补充医疗保险的必要性
对企业补充医疗保险的必要性和重要性，国家有关领导在不同的专题会议上都有过精辟的论述，摘录如下摘要：
“我们现在建立的医疗保险制度，只能保障职工的基本医疗，当代医学诊疗技术手段不断发展，一些高新技术的采用，往往需要支付高额费用。……可根据实际情况确定社会统筹医疗基金所能支付的最高医疗费用限额，超过限额的医疗费用……探索其他解决办法”。（1996年4月8日国务委员袁pèi＠①云在全国职工医疗保障制度改革扩大试点的工作会议上的讲话）
“由于我们是一个发展中国家，人口多、底子薄，财政困难，企业效率不高。所以在建立新的医疗保险制度时，要考虑到国家和企业负担不能太重。由此，必须积极地探索和发展多种形式的补充医疗保险方式，如摘要：互相医疗保险、商业性医疗保险等。”（1996年在全国卫生工作会议上的讲话）
四、企业补充医疗保险政策法规
1.“国家鼓励用人单位根据本单位的实际情况为劳动者建立补充保险”。（《中华人民共和国劳动法》第七十五条）它确立了商业补充医疗保险的法律基础。
2.“发展……商业性医疗保险，作为社会医疗保险的补充，以满足国家规定的基本医疗保障之外的医疗需求……”（国家体改委、财政部、劳动部、卫生部[199451号文《有关职工医疗制度改革的试点意见和扩大试点的意见》）它表明了政府职能部门对商业医疗保险的态度。
3.“……进一步深化卫生改革，加快我市的卫生事业发展，……为我市劳动者和人民群众提供多层次的医疗保障。要探索补充医疗保险模式，以满足社会不同层次的需求。”（中共深圳市委、深圳市人民政策[199728号文件〈有关贯彻《中共中心、国务院有关卫生改革和发展的决定》的意见〉）这里可以看出我国发展最快的地区之一，对补充医疗保险的态度。
4.“加快医疗保险制度改革，保障职工基本医疗，是建立社会主义市场经济体制的客观要求和重要保障。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。
为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡办法，答应建立企业补充医疗保险。企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，从职工福利费中列支，超过部分从成本中列支。”（国发[199844号文件《有关建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》）这是一个非常重要的政府文件，它为我国医疗制度改革奠定了基础，也成为商业医疗保险发展的指导性文件。
五、国外补充医疗保险模式
国外医疗保险制度历经百余年的发展和演变，现已基本定格为如下四大类型摘要：
1.商业保险模式
参保自由，灵活多样，保障随保费增加而增大，能适应不同的需求层次。
美国是实行商业医疗保险最典型的国家。在美国，医疗保险以盈利为目的，完全按市场法则运作，那些健康状况差、收入低的居民经常被拒于医疗保险大门之外，因此公平性较差。另外这种模式极易导致总医疗费用的失控。据统计，美国每年的医疗费支出约占国内生产总值的14%，是世界上最高的，但仍有3000万人得不到任何医疗保险。
2.社会保险模式
该模式的医疗保险基金由社会统筹，互助互济，保险费由雇主和雇员共同缴纳，政府酌情补贴。目前，世界上有上百个国家采取这个模式，但德国最为典型。德国社会医疗保险的特征主要有三摘要：
①劳动者、企业主、国家一起筹集保险金，保险重心由企业向家庭、资本家向工人转移。
②保险费按收入的一定比例征收，但保险金的再分配和被保险人所缴纳的保险费多少无关，无论收入多少都能得到治疗。
③对于日收入低于610马克的工人，保险费全部由雇主承担；失业者的医疗保险费大部分由劳动部门负担。18岁以下无收入者以及家庭收入处于温饱水平者可免交某些项目的费用。
3.全民保险模式
这种模式是由政府直接创办医疗保险事业，老百姓纳税，政府收税后拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费（或低价收费）服务。实行这种模式的典型国家是加拿大，其全民医疗保险有如下特征摘要：
①保险内容覆盖所有必需的医疗服务。除一些非凡规定的项目外，公众可免费享受包括住院保险和门诊保险在内的所有基本医疗保险。
②国家立法，两级出资，省级管理，即各省医疗保险资金主要来源于联邦政府拨款和省级政府财政预算，各省和地区政府独立组织、运营省内医疗保险计划。
③鼓励发展商业性补充医疗保险。凡非政府保险项目均可由雇主自由投资，其所属雇员均可免费享受补充医疗保险项目。
4.储蓄保险模式
强调个人责任，通过立法迫使个人储蓄积累为医疗保险基金。新加坡是成功运行储蓄医疗保险的典范。其特色是摘要：
①以个人责任为基础，国家以设立中心公积金的形式分担部分费用。
②在强调个人责任的同时，通过大病保险计划发挥社会共济、风险分担的功能。
③政府拨款建立保险信托基金，帮助贫困国民支付服务费。
5.美国的医疗社会保险由三大部分组成，即雇员（在职人员）医疗健康保险，由私营保险公司经营；老年人医疗健康保险，由联邦政府保险局管理实施；贫困人的医疗救助，由联邦政府卫生局管理实施。
①雇员医疗健康保险
雇主为雇员购买商业保险，其等级、付费方式、自负比例均由雇主决定。一般大型公司都提供医、药、牙的健康保险，福利较好的公司全额支付员工的保险费。当职工离职时，这种保险也就取消。也有雇主不为雇员购买保险的，因而福利待遇往往成为雇员在择业时的重要选择依据。在美国，大约有4000万人没有医疗保险，他们或是没有能力购买，或是自己不想购买。
②老年人医疗健康保险
联邦政府医疗保险实行预收制度。投保人在年轻时交纳保险费，年老后才能免费享受。医疗保险费由联邦政府保险局按社会保险税统一收缴，统一拨付给地方使用，其中摘要：
申请A类保险的条件是，必须工作满十年，或必须积满40个工作积点（每季为一个工作积点），年满65岁才能享受。有关保险税的缴纳，个人需缴纳工资收入的1.45%，雇主交纳1.45%，连同养老金在工资中扣除，累计交满6.14万美元，可以不再缴纳。假如未满40个工作积点，根据实际工作积点数，每月还需补交保险费，才能免费享受。享受A类保险的情况是摘要：门诊和住院治疗、技术性护理、家庭服务、晚期病人的服务。
申请B类保险的条件是，每月缴纳43.8美元的保费即可享受。享受B类保险的内容包括摘要：门诊的诊疗费（不包括药费），X光检查、验血、救护车费。每次自己负担100美元，超过部分，自己再付20%。
③贫困人口的医疗救助
美国贫困人口的医疗救助是由联邦政府拨款，由地方实施救助办法。获得医疗救助的条件有摘要：年满65岁，在美国合法居住五年以上，个人月收入低于640美元或夫妇二人收入低于1012美元，可以申请医疗救助。获得医疗救助者可免除门诊、X光检查及各种化验的收费。住院第一天的自负费用、救护车费、死亡服务费也可免除。
目前，美国人大约有30%至40%的人享受贫困人口的医疗救助。其中也有相当一部分人瞒报个人收入，不愿交付保险费，即所谓的乘自备小汽车领取医疗救助的人。
系统探索国外百余年医疗保障制度的发展和演变，目的是为了吸收其成功经验，完善我国人口的医疗保障制度。应当指出，我国人口的医疗保障还处于刚刚起步阶段，借鉴国外的成功经验非常重要。我国农村人口的医疗保障以及城镇企事业单位职工以外人员的医疗新问题，是政府面临的最大新问题，这个群体的总人数将近10亿，其中相当一部分没有任何医疗保障。
六、对我国人口医疗保障的几点建议
1.我国农村人口占总人口的比例很大，这是一个巨大的群体。目前我国农村人口的医疗保障新问题很大，自从50年代末到70年代中期农村合作医疗制度结束以后，农民的医疗保障基本上靠自己来解决，遇上重大疾病，整个家庭往往陷入严重的危机之中。非凡在我国农村，许多农民还不富裕，由于医疗而带来的经济危机是每个不富裕的家庭都可能面临的新问题。我国亟待解决贫困人口的医疗保险新问题，建立由政府（或民间团体）组织的互助救质的贫困人口医疗保障体系，政府应拨适当的专款，民间可以吸收一些慈善基金，广大的农民每年可缴纳少量的资金，这样用整个社会的力量集中解决贫困人口的医疗保障新问题，广大的农民也能从很少的投入中得到巨大的医疗保障。
2.我国人口老龄化的速度加快，老年人口越来越成为一个非常巨大的群体，针对这个群体，应当有一个医疗保障的体系。从现在开始就应当系统探究如何较全面地解决老年人口的医疗保障新问题。人们应当从年轻的时候就开始为将来的老年生活储备必要的社会保障资金。政府应当完善社区老年人口医疗服务系统。这方面国外有非常成功的经验，我们可以根据我国的具体特征加以借鉴利用。
第7篇：职工社会医疗保险范文
第一条 为保障全体社会成员的基本医疗需求，统筹城乡医疗保障，建立与全面小康社会相适应的可持续发展的社会医疗保险制度，促进经济社会和谐发展，根据有关法律、法规，结合本市实际，制定本办法。
第二条 社会医疗保险由政府负责组织与实施，遵循以下原则：社会医疗保险水平与经济社会发展水平相适应；用人单位及其职工和其他社会成员应当参加社会医疗保险；社会医疗保险实行属地管理；社会医疗保险费根据用人单位、个人和财政的承受能力合理分担；建立以基本医疗保险为基础，补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次社会医疗保险制度。
第三条 市人力资源和社会保障局（以下简称人社行政部门）负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。市社会保险基金管理中心（以下简称社保经办机构）具体承办社会医疗保险基金的征收、使用、管理、检查等医疗保险事务。
第四条 卫生、食品药品监督部门应当配合医疗保险制度改革，同步推进医药卫生体制改革，探索按病种结付和精神病预付制度，加强医药卫生从业人员职业道德教育，规范医疗和经营行为，满足参保人员的基本医疗服务需求。
第五条 成立市社会基本医疗保险监督委员会，依法对医疗保障政策执行、基金管理等情况实施监督。委员会由市人社、财政、卫生、民政、审计、食品药品监督、物价、公安、教育、总工会等部门和市人大有关工委、政协有关专委会组成，按照各自职责，做好社会医疗保险管理工作。
第二章 参保范围与对象
第六条 根据参保对象及其缴费水平的不同，社会医疗保险分为职工医疗保险、居民医疗保险、大学生医疗保险。
第七条 职工医疗保险是强制性社会保险。本市行政区域的国家机关、事业单位、社会团体、企业、民办非企业单位、个体工商户等组织（以下简称用人单位），应当按照属地管理原则，依法参加职工医疗保险。
用人单位的在职职工、自谋职业者等灵活就业人员和退休人员（以下简称参保职工），应当依法参加职工医疗保险。
第八条 居民医疗保险是由政府组织引导，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为下列人员：
（一）除已参加城镇职工基本医疗保险外的所有本市在籍居民（含本市在校中、小学生及在外地各类全日制高等学校中接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生）。
（二）新居民：持暂住证，由本人提出申请，并经所在镇（区）居民医疗保险经办单位批准。
（三）中途参保者：新生儿（出生后）、婚嫁（登记后）、退伍军人（到地方后）、外地迁入人员（户口迁入后）、市城镇职工基本医疗保险退保及中断人员要求参加居民医疗保险者，在一个月之内由本人申请并经所在镇（区）居民医疗保险经办单位批准后方可参加。
第九条 大学生医疗保险是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象为在本市各类高等院校中接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生。
第十条 离休干部医疗保障、一至六级残疾军人医疗保障按国家和省市有关规定执行，由社保经办机构实行统筹管理。
第三章 职工医疗保险
第十一条 职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大病补充医疗保险基金。
（一）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。机关事业单位按照在职职工工资总额的8%缴纳，企业按照在职职工工资总额的7%缴纳；在职职工按本人缴费工资的2%缴纳，由用人单位按月从职工工资中代扣代缴。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数（职工医疗保险缴费基数下限）的9%按年缴纳。职工医疗保险缴费基数的下限由人社行政部门公布。
精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳，划入职工基本医疗保险基金。
（二）地方补充医疗保险费由用人单位缴费、灵活就业人员缴费和财政补贴组成。在职职工由用人单位按照职工工资总额的1%按月缴纳；退休人员按每人每年100元标准由市财政列入当年财政预算，直接划拨到地方补充医疗保险统筹基金专户。灵活就业人员由个人按照灵活就业人员医疗保险缴费基数的1%按年缴纳。
（三）大病补充医疗保险费由用人单位缴费、个人缴费和基本医疗保险统筹基金划转组成。机关事业单位按照全部职工缴费工资总额的2%（包括退休人员）缴纳；企业在职职工（含灵活就业人员）由个人按每人每年60元标准缴纳；企业退休人员按每人每年60元标准于每年初从基本医疗保险统筹基金中一次性划转。
第十二条 基本医疗保险基金划分为医疗保险个人账户和基本医疗保险统筹基金两部分。
（一）社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，个人账户的记入标准和使用范围为：
1．参加“7+2”模式的企业在职职工（含灵活就业人员）个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的在职职工按本人缴费工资总额的3.5%记入；45周岁（含45周岁）以上的在职职工，按本人缴费工资总额的4%记入。企业退休人员按年龄段直接记入绝对额。其中：70周岁以下按全年900元记入；70岁以上（含70周岁）按全年1100元记入。
2．参加“8+2”模式的机关事业单位参保职工个人账户按本人缴费工资总额的一定比例记入。其中：45周岁以下的在职职工按本人缴费工资总额的3.5%记入；45周岁（含45周岁）以上的在职职工，按本人缴费工资总额的4%记入，退休人员按本人缴费工资总额的4.5%记入。在此基础上再由大病补充医疗保险基金记入1.5%。
3．已退休的劳动模范个人账户在以上标准基础上另行增加，其中：国家级劳动模范每人每年增加400元，省级劳动模范每人每年增加300元，市级（不含县级市）劳动模范每人每年增加200元。
4．参保职工个人账户主要用于支付符合规定的门诊医疗费用，包括到本市或转外定点医疗机构发生的门诊费用和到本市定点零售药店发生的购药费用。
5．参加“7+2”模式的企业参保职工（含灵活就业人员）个人账户上年度累计超过2000元、参加“8+2”模式的机关事业单位参保职工个人账户上年度累计超过8000元的，可以按自愿原则，于每年4月向社保经办机构提出申请，申领超额部分的50%（申领金额以2000元封顶，限每人每年一次），用于预防保健或为直系亲属缴纳医疗保险费。
6．凡养老金实行异地社会化发放、已办理长期居住外地医疗手续、且未申请门诊特定项目的企业退休人员，每年4月经社保经办机构核准，通过养老金社会化发放渠道，一次性发放其医疗保险当年预划个人账户和往年账户余额。
（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费除记入个人账户以外的部分，作为基本医疗保险统筹基金，由社保经办机构统一管理，统筹使用。基本医疗保险统筹基金主要用于支付参保职工在定点医疗机构住院以及门诊特定项目的医疗费用，符合条件的企业退休人员体检费用也在该项基金中列支。
第十三条 参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的符合规定的门诊医疗费用由个人账户支付，个人账户用完后在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在职职工在2500元、退休人员在3000元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。在社区卫生服务机构（定点社区卫生服务中心及其分站，具体名单由人社行政部门另行公布）发生的门诊费用，补助比例提高20%。
第十四条 门诊特定项目是指：在门诊治疗的尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后的抗排异药物治疗、血友病、再生障碍性贫血、老年性白内障、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症）以及家庭病床。以上门诊特定项目经定点医疗机构诊断，社保经办机构确认后，在结算年度内发生的符合门诊特定项目结付规定的费用，由基本医疗保险统筹基金按以下比例结付：
（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用累计在4万元（含4万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按95%的比例结付。
患恶性肿瘤的参保职工门诊使用肿瘤辅助药品和中草药饮片时所发生的费用，在8000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
（二）血友病、再生障碍性贫血使用专科药物治疗时所发生的费用，在8000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
（三）老年性白内障的医疗费用在3500元限额内的部分（其中白内障超声乳化手术费用限价2500元，人工晶体费用限价1000元），由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。白内障超声乳化手术费用包含检查、麻醉、用药、治疗、材料等全部费用，定点医院不得再分解收费和另立收费项目。
（四）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在3000元以内的部分，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。（重症精神病需在三级专科医院进行认定）
（五）家庭病床的医疗费用以180天为一结算周期，每一结算周期起付标准为300元，超过起付标准累计在4000元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付。
第十五条 在结算年度内，参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由基本医疗保险统筹基金和参保职工按比例结付：
（一）参保职工住院起付标准按不同等级医院分别确定：三级医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；二级医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员400元；一级医院首次住院起付标准为在职职工300元，退休人员200元。当年第二次住院的起付标准为该院首次起付标准的50%；当年第三次（含）以上住院的起付标准统一为100元。职工连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算，超过180天的部分按再次住院处理。起付标准内的医疗费用由参保职工个人自负。
（二）参保职工住院费用超过起付标准，在10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。
第十六条 参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大病补充医疗保险基金结付95%，个人自负5%。
第四章 居民医疗保险
第十七条 参加居民医疗保险的人员统称参保居民。居民个人缴费不高于30%，其余部分由财政予以补助。
居民医疗保险缴费标准暂定为每人每年500元，今后视情况作调整。其中本市行政区域内的参保者，原则上以户为单位缴纳，每人每年缴纳140元，其余360元由市镇（区）两级财政筹集，当年新增部分按现行财政体制分担。符合参保条件的新居民及中途参保的市职工医疗保险退保和中断人员由个人按照各级财政人均补助标准与居民个人缴费标准两项合计数（500元/人）缴纳医疗保险基金。
参加居民医疗保险一律坚持先缴款后享受的原则，不得病后补交。
第十八条 居民医疗保险门诊统筹基金按人均100元标准提取，用于参保居民在本市辖区内市级医院、社区卫生服务中心（镇卫生院）和社区卫生服务站（村卫生室）门诊药品费用的补偿。在本市辖区内市级医院、社区卫生服务中心（镇卫生院）就诊的每张处方限额70元，在本市辖区内社区卫生服务站（村卫生室）就诊的每张处方限额40元，均按30％比例结报。
参保居民每人年内最高补偿限额为300元。
为引导和鼓励参保居民接受中医药服务，降低医疗费用支出，对在本市定点医疗机构门诊就诊的中药报销比例在每张处方原有30%的基础上增加10%。
第十九条 参保居民结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目（尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗、白内障手术）医疗费用，由居民医疗保险基金按住院结报比例补偿。
第二十条 居民医疗保险住院统筹基金按人均400元标准提取。参保居民在本市定点医疗单位和经同意转诊的市外二级以上指定医疗单位住院期间发生的符合补偿规定的医疗费用，实行“设起付线、按比例补偿、累计结算、最高封顶”的办法。
住院统筹补偿每次住院起付线在本市社区卫生服务中心（镇卫生院）中住院的为300元，在本市市级定点医疗机构、盛泽医院、九龙医院住院的为500元，转市级定点医疗机构住院的为1000元，转上海市、省、省的定点医疗机构住院的为1200元。最高可报医疗费用为220000元，最高补偿支付限额150000元。
在本市社区卫生服务中心（镇卫生院）等定点医疗机构中住院的，其可报医疗费用按照70%给予补偿；在本市市级定点医疗机构、盛泽医院、九龙医院住院的，其可报医疗费用按照60%给予补偿；转上海市、省、市定点医疗机构住院的，其可报医疗费用按照45%给予补偿；转省定点医疗机构住院的，其可报医疗费用按照35%给予补偿。
跨居民医疗保险年度住院患者的结算标准以入院日期的结算标准执行。
第五章 大学生医疗保险
第二十一条 大学生医疗保险基金的来源为：暂按每人每年420元缴纳医疗保险费，其中学生个人缴纳120元，财政补助每人300元，今后视情况作调整。省属公办高校、民办高校和独立学院大学生参保，由省财政按规定予以补助；非省属高校大学生参保，由地方财政补助。
第二十二条 参保大学生享受门诊、门诊特定项目与住院医疗保险待遇。
第二十三条 参保大学生在定点医疗机构门诊发生的符合规定的医疗费用，在1000元以内享受大学生医疗保险基金30%的医疗补偿。
第二十四条 参保大学生结算年度内在门诊发生的符合规定的门诊特定项目医疗费用，由大学生医疗保险按以下比例结付：
（一）尿毒症透析、恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异药物治疗的费用，累计在10万元以内的部分，由大学生医疗保险基金按90%的比例结付。
（二）再生障碍性贫血、血友病使用专科药物治疗时所发生的费用，在8000元以内的部分，由大学生医疗保险基金按90%的比例结付。
（三）重症精神病使用治疗精神病药品时所发生的费用，在2000元以内的部分，由大学生医疗保险基金按90%的比例结付。（重症精神病需在三级专科医院进行认定）
第二十五条 参保大学生在定点医院发生的符合规定的住院费用，在起付标准以上至最高支付限额以内的部分，由大学生医疗保险基金和参保大学生按以下比例结付：
（一）大学生首次住院的起付标准按不同等级医院分别确定，三级医院600元，二级医院400元，一级医院300元。连续住院超过180天的，每180天作一次计算。当年两次及以上住院的起付标准为三级医院500元，二级医院300元，一级医院200元。
（二）超过起付段后符合医保规定的住院费用，在结算年度内，累计在4万元（含4万元）以下的部分，大学生医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，大学生医疗保险基金按80%的比例结付；10万元以上至22万元（含22万元）的部分，大学生医疗保险基金按90%的比例结付。
第二十六条 大学生在一个结算年度内住院与门诊特定项目累计医疗费用以22万元为封顶线，超过封顶线以上的医疗费用，大学生医疗保险基金不再支付。
第六章 社会医疗救助
第二十七条 社会医疗救助对象是指：按照规定在本市参加相应的社会基本医疗保险，经市民政部门、总工会、残联与人社行政部门审定的城乡困难人群，包括：
（一）持有市民政部门核发的《市最低生活保障金领取证》的人员（以下简称低保人员）。
（二）持有市民政部门核发的《市低保边缘对象救助金领取证》的人员（以下简称低保边缘人员）。
（三）持有市民政部门核发的《农村五保供养证》的人员（以下简称五保人员）。
（四）持有民政部门核发的《省重点抚恤优待对象优待证》的人员（以下简称重点优抚对象）。
（五）持有市总工会核发的《市特困职工救助证》的人员（以下简称特困职工）。
（六）具有本市户籍，持有县级以上残联核发的《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员（以下简称重症残疾人）。
（七）参保人员中个人自负费用负担过重的大病和重病患者。
（八）市政府确定的其他救助对象。
第二十八条 社会医疗救助资金的来源为：
（一）政府财政每年预算安排。
（二）社会医疗保险统筹基金上年度结余部分按不高于5％的比例划转。
（三）福利彩票公益金资助。
（四）公民、法人及其他组织捐赠。
（五）残疾人就业保障金资助。
（六）其他来源。
第二十九条 市红十字会、市慈善总会负责接受公民、法人及其他组织社会医疗救助资金的捐赠，捐赠款应当根据捐赠人的意愿及时转入医疗救助资金财政专户，并向捐赠单位和个人发放慈善捐赠荣誉证书。社会医疗救助资金实行财政专户管理，专款专用，严禁挤占和挪用。
第三十条 医疗救助视不同对象分为保费补助、实时救助和年度救助。
（一）本市城乡低保人员、低保边缘人员、五保人员、重点优抚对象、特困职工、重症残疾人以及持有《中华人民共和国残疾人证》且父母没有工作的残疾学生，在按规定参加居民医疗保险和大学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由市级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和大学生医疗保险财政专户。
（二）本办法第二十七条第一项至第五项规定的特困人员，在本市定点医疗机构和指定的救助（公惠）医疗机构就医时，同步享受相应的实时医疗救助。具体办法由人社行政部门会同有关部门另行制定。
（三）人社行政部门应当会同财政等部门，于每年年初根据上年度正常参保人员个人自负情况和社会医疗救助基金的实际承受能力，确定对参保人员中个人自负费用过重的大病重病患者的医疗救助标准。社会医疗救助金由社保经办机构组织发放。
第三十一条 救助（公惠）医疗机构由人社部门会同卫生、财政、民政等部门按照合理布局、方便就医、服务优良的原则在公立医疗机构中选择确定后向社会公布。
第七章 医疗保险基金管理
第三十二条 用人单位医疗保险费的列支渠道为：行政机关和由财政全额拨款的事业单位列入单位部门预算，资金列入地方财政预算安排；其他事业单位和社会团体按原资金渠道解决；企业从成本中列支。参保人员个人缴纳的社会保险费不计征个人所得税。
第三十三条 职工医疗保险费由地方税务机关和社保经办机构按月征缴。
用人单位及其职工应当按照规定，按时足额缴纳医疗保险费。用人单位应当定期向职工公布医疗保险费的缴纳情况，接受工会组织和职工的监督。
企业发生撤销、合并、兼并、转让、租赁、承包等情形时，接收或者继续经营者应当承担其单位职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险费。破产企业应当按照规定优先清偿欠缴的医疗保险费。
灵活就业人员的职工医疗保险费采取按年缴纳的方式，至指定的银行营业网点缴纳。
用人单位未按规定足额缴纳和代扣代缴医疗保险费的，由征缴部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴本金外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。
第三十四条 居民医疗保险和大学生医疗保险费按年收缴。每年份为居民医疗保险申报缴费期；为大学生医疗保险申报缴费期。新生儿（出生后）、婚嫁（登记后）、退伍军人（到地方后）、外地迁入人员（户口迁入后）、市城镇职工基本医疗保险退保及中断人员要求参加居民医疗保险者，在一个月之内由本人申请并经所在镇（区）居民医疗保险经办单位批准后办理参保手续。经有关部门新审核发证的医疗救助对象，可在结算期内到户籍所在镇（区）劳动保障机构办理医疗保险参保、救助登记手续。
第三十五条 用人单位与职工形成劳动关系期间，应当按照规定参加职工医疗保险，缴纳医疗保险费。用人单位未按规定缴纳医疗保险费的，该单位职工从次月起暂停享受医疗保险待遇，医保个人账户余额暂停使用，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位和职工按规定承担。
第三十六条 社会医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。社会医疗保险当年基金不足支付时，由风险准备金予以调剂使用，风险准备金不足支付时，由市级财政负责承担。
财政部门负责本行政区域内社会医疗保险基金的专户管理，并对基金收支情况进行监督；审计部门依法对社会医疗保险基金进行审计监督。
第三十七条 建立社会医疗保险风险准备金，风险准备金的计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。
风险准备金的用途为：突发性疾病流行或者自然灾害等不可抗力造成大范围参保人员伤害以及急危重病人抢救所需医疗费用；社会医疗保险基金收不抵支时，予以调剂使用。风险准备金的使用由人社行政部门提出，财政部门审核后，报市人民政府备案。具体办法由人社行政部门会同财政部门另行制定。
第三十八条 社保经办机构为参保职工建立医疗保险个人账户，于每一结算年度初按规定为参保职工预先记入当年个人账户金额，并于结算年度末对个人账户金额按实际划转和使用情况进行清算；个人账户实际结余金额按国家规定计息，可以结转使用和依法继承。社保经办机构应当免费为缴费单位、缴费个人查询缴费记录或者个人账户提供服务。
职工医疗保险与居民医疗保险的结算年度为每年年新型合作（居民）医疗保险的享受期限延长至]，学生医疗保险结算年度为每年。
第三十九条 用人单位与参保职工解除或者终止劳动关系的，用人单位应当按照有关规定，及时到社保经办机构办理医疗保险关系保留或者转移手续。
（一）参加职工医疗保险的人员，在与用人单位终止或者解除劳动关系后，社保经办机构应当根据本人意愿，给予保留、转移、接续医疗保险关系。社保经办机构在办理医疗保险关系跨统筹地区转移手续时，应对参保职工个人账户进行清算，缴费期内个人账户实际结余部分随同养老保险个人账户一并转移至转入地社保经办机构；转入地尚未实行基本医疗保险的，经本人申请，由社保经办机构将个人账户实际结余金额一次性结付给职工本人，终止医疗保险关系。
（二）从外地转入本市统筹区的参保职工，社保经办机构应根据转出地社保经办机构确认的参保情况，办理医疗保险关系接续手续，有医疗保险个人账户实际结余额转入的，到账后即时予以结转使用，复员转业军人首次在地方参保时其军队医疗保险个人账户余额按本项接转。距法定退休年龄不满10年的参保人员跨统筹地区流动的，仍应当在原参保地或者转移至户籍所在地继续参保。
（三）参保人员于结算年度内因死亡、出国定居等原因终止医疗保险关系的，由社保经办机构对其个人账户进行清算，其实际结余额可以按规定一次性予以支付，超支部分由个人或其家属补足。
第四十条 参保职工享受医疗保险退休待遇的，必须同时符合下列条件：
（一）按月领取基本养老金或者退休金。
（二）职工医疗保险最低缴费年限：男满25年、女满20年。
（三）外地转入人员在本市行政区域医疗保险实际缴费年限必须满10年。
符合前款规定的人员，自社保经办机构办理退休手续后次月起，享受退休人员医疗保险待遇；缴费年限不符合前款规定的人员在办理退休手续时，应当按规定一次性补缴不足缴费年限后，方可享受退休人员医疗保险待遇；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，终止职工医疗保险关系。
在前参加工作的参保职工，其基本养老保险缴费年限可视作职工医疗保险的视同缴费年限；后的医疗保险缴费年限仅指医疗保险实际缴费年限。
第四十一条 参保人员只能享受一种社会医疗保险待遇。
参加居民医疗保险的人员，除在用人单位重新就业外，在一个结算年度内参保形式不予变更。参保居民在用人单位就业后参加职工医疗保险的，自正常缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇，同时中断享受居民医疗保险待遇，已由个人缴纳的居民医疗保险费不予退还；连续缴费至法定退休年龄，符合本办法第四十条规定的，可以享受退休人员医疗保险待遇，当年度个人账户不进行清算；不符合享受退休人员医疗保险待遇的，社保经办机构应当对其个人账户进行清算，个人账户实际结余额可以清退给本人，职工医疗保险关系随之终止；符合居民医疗保险参保条件的人员，可以按规定参加居民医疗保险。
第四十二条 各级政府有关部门应当依法对医疗保险欺诈行为进行防范与调查，及时纠正和查处医疗保险欺诈行为，保证医疗保险基金的安全运行。
本办法所称医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，实施弄虚作假，隐瞒真实情况，少缴或者骗取医疗保险基金的行为。
社保经办机构负责对享受医疗保险待遇人员的资格进行审查，对定点单位进行日常检查，受理社会保险欺诈行为的举报与投诉，对涉嫌欺诈行为进行调查、取证并责令退回非法所得，对情节严重的欺诈案件，移交人社行政部门处理。
人社行政部门会同有关部门负责查处重大欺诈案件，奖励举报人，对欺诈案件相关当事人进行行政处理、处罚；对涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件，移交公安部门进行处理。
公安部门应当对人社行政部门移交的涉嫌构成犯罪的医疗保险欺诈案件及时立案处理。
第四十三条 任何单位与个人都有权举报定点医疗机构、定点零售药店、参保人员以及相关部门工作人员的医疗保险违规、违法行为。举报内容属实的，由人社行政部门给予一定的奖励，举报奖励等经费由市级财政安排。
第八章 医疗保险定点单位管理
第四十四条 社会医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店（以下统称定点单位）管理制度。
本办法所称定点医疗机构，是指经卫生行政部门批准取得执业许可，并经人社行政部门审核取得医疗保险定点资格的医疗机构。
本办法所称定点零售药店，是指经食品药品监督部门批准取得经营资格，并经人社行政部门审核取得医疗保险定点资格的零售药店。
第四十五条 人社行政部门应当根据城乡格局变化、行政区划设置和参保人员分布等实际情况，制定医疗保险定点单位设置规划，优先选择公立医院和社区卫生服务机构予以定点。定点单位的管理办法，由人社行政部门会同相关部门另行制定。
第四十六条 社保经办机构应当与定点单位签订医疗保险服务协议，明确双方的权利、义务与责任。
第四十七条 定点医疗机构的执业医师可以为参保人员提供医疗保险服务。执业医师应当按照《处方管理办法》的规定开具处方。
第四十八条 医疗保险药品库、医疗保险诊疗项目库和医疗保险特殊医用材料库统一按市医疗保险“三个目录”执行。
定点单位应当执行社会医疗保险用药范围和社会医疗保险医疗服务项目结付范围；执行医疗收费标准和药品、医用材料政府集中采购中标价格规定。
第四十九条 人社行政部门可以对服务优良、管理完善、合理控制医疗费用、参保人员满意的定点单位及其工作人员给予表彰与奖励。
第九章 医疗费用结算管理
第五十条 社保经办机构应当为参保人员发放《医疗保险证》和社会保障卡（医疗保险卡）（以下统称就医凭证）。参保居民与参保大学生首次参保时免费发放就医凭证。
第五十一条 参保人员从正常缴费次月起，可以享受相应的医疗保险待遇。参保人员持就医凭证在定点单位门诊就诊或配药时发生的医疗费用，属个人自费和个人自负的部分，由个人现金结付，其他属于社会医疗保险基金结付的，由社保经办机构与定点单位结算。
参保人员住院费用中除应当由参保人员个人自费与自负的费用由个人现金结付外，其余费用由社保经办机构与定点医疗机构进行结算。患重症精神病的参保职工在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。
第五十二条 定点医疗机构在与社保经办机构和参保人员结算医疗费用时，需同时向付费方提供有关检查、治疗和用药的明细清单。定点医疗机构医务人员在使用自费药品和进行自费检查治疗前，应当对患者或亲属履行书面告知义务，如患者病情危重急需立即实施救治的，可于救治后履行书面告知义务。
第五十三条 社保经办机构与定点单位实行按月结算。社保经办机构对定点单位提交的结算单据经审核确认无误后，职工医疗保险和大学生医疗保险对符合规定的医疗费用结付95%，其余5%部分待年终考核后予以相应拨付；居民医疗保险对符合规定的医疗费用结付90%，其余10%部分待年终考核后予以相应拨付，居民医疗保险费用结算办法由人社行政部门另行制定。
第五十四条 参保人员发生以下医疗费用，由个人现金垫付后，持本人就医凭证、病历记录、费用明细清单和结算单据在结算年度内到社保经办机构按规定审核结付：
（一）已办理长期居外医疗手续的参保人员，居外期间在指定医疗机构发生的医疗费用；因患限于本市医疗技术和设备条件不能诊治的疑难重症疾病，经本市指定转诊医院诊断并办理转往、上海、南京或地区指定医院就诊手续后发生的门诊和住院医疗费用。
（二）参保职工因急诊在非定点公立医疗机构发生的医疗费用。
（三）参保职工外出期间发生的急诊和急救医疗费用。
第五十五条 参保职工在领取失业保险金期间，依照有关规定享受失业医疗补助待遇。劳动就业管理机构负责失业医疗补助待遇的审核与发放工作。
第五十六条 参保人员的就医凭证，仅限参保人员本人使用，参保人员应当妥善管理，不得转借他人冒名就医。参保人员发现社会保障卡（医疗保险卡）遗失或者损坏的，应当及时办理挂失和补办手续。
第十章 罚 则
第五十七条 定点单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。人社行政部门可以给予警告、暂停定点资格、取消定点资格，并可处以1万元以上3万元以下的罚款；对违规情节严重的定点单位工作人员，可以停止其为参保人员提供医疗保险服务，并交相关行政主管部门按照有关规定处理：
（一）与参保人员串通，发生冒名就医、配药或者挂名住院的。
（二）采取不正当手段将应当由参保人员个人负担的费用列入医疗保险基金结付的。
（三）将非医疗保险基金结付范围的医疗费用列入医疗保险基金结付的。
（四）分解住院或者超量配药造成社会医疗保险基金浪费的。
（五）非法获取和开具医疗保险专用处方，骗取医疗保险基金的。
（六）通过出售假冒、伪劣、过期药品的手段，骗取医疗保险基金的。
（七）通过提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费票据等资料的手段，骗取医疗保险基金的。
（八）重复收费，分解收费，多收医疗费用，增加患者负担或者造成医疗保险基金损失的。
（九）搭车配药，收取商业贿赂，损害参保人员利益，增加医疗保险基金支出的。
（十）使用医疗保险就医凭证配售自费药品、非药品，以药易药、以药易物，套取医疗保险基金的。
（十一）进销存账物严重不符，提供虚假票据，以非法手段返利促销，套取医疗保险基金的。
（十二）转借医疗保险POS机（服务终端）给非定点单位使用或者代非定点单位使用医疗保险基金进行结算的。
（十三）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
第五十八条 用人单位有下列行为之一的，应当追回违规费用。人社行政部门可以责令改正，并可处以5000元以上2万元以下罚款：
（一）不如实申报用工人数、医疗保险费数额等资料的。
（二）将与本单位没有劳动关系的完全丧失或者大部分丧失劳动能力的患病人员参加医疗保险，骗取医疗保险待遇的。
（三）将参保人员就医凭证提供给非参保人员或者工伤职工就医，骗取医疗保险基金的。
（四）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
用人单位不缴或者少缴职工医疗保险费的，由地方税务机关或者人社行政部门依法处理。
第五十九条 有下列行为之一的，应当追回违规费用、暂停参保人员享受医疗保险待遇。人社行政部门对非经营活动中的违法行为，可处以1000元以下罚款；对经营活动中的违法行为，可处以1万元以上3万元以下罚款：
（一）冒用他人就医凭证就医配药的。
（二）伪造、变造病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等资料，骗取医疗保险基金的。
（三）与定点单位或者其他人员串通，以药易药、以药易物，骗取医疗保险基金的。
（四）短期内大量重复配药，造成医疗保险基金浪费的。
（五）将本人身份证明和就医凭证转借他人使用，骗取医疗保险待遇的。
（六）使用医疗保险就医凭证配取药品转手倒卖，骗取医疗保险基金的。
（七）其他违反医疗保险规定的欺诈行为。
第六十条 有关部门及其经办机构工作人员有下列行为之一的，由相关行政部门给予行政处分：
（一）工作失职、渎职或者违反财经纪律造成医疗保险基金损失的。
（二）与参保人员或者定点单位串通，将自费医疗费用列入医疗保险基金结付的。
（三）征收医疗保险费或者审核医疗费用时的。
第8篇：职工社会医疗保险范文
但现行的城镇职工基本医疗保险基于“低水平、广覆盖”原则，这就意味着基本医疗保险制度对各类人群的医疗保障将主要体现社会的公平原则，而难以充分照顾不同人群的现实差别，难以满足多层次的医疗需求。尽管相对统筹基金支付而言，个人负担比例较小，但对有些长期患慢性病和大病的职工和家庭来说，还是有相当大的困难。这就需要建立包括企业补充医疗保险在内的多层次医疗保障体系加以解决。因此在推进基本医疗保险的同时，需要同步发展企业补充医疗保险，从而促进医疗保障制度的进一步完善。企业通过建立补充医疗保险，更能体现企业对职工的关心，有利于企业的凝聚力、向心力，也有利于企业的深化改革，促进企业的不断发展，解除职工对医疗的后顾之忧。
企业补充医疗保险的建立
基本医疗保险制度改革是一项政策性强、涉及面广、技术难度大、与广大职工息息相关的工作，加上医疗保险制度改革中有些政策和机制目前仍不完善，医疗卫生体制改革和药品生产流通领域体制改革滞后的原因，考虑到医疗保险制度改革可能给部分职工带来的个人负担加重的矛盾，分解、分散职工因患病所承担的经济风险，为稳定职工队伍，减弱职工对医疗改革的心理障碍，有利于基本医疗保险制度的顺利推进，因此在2005年参加属地基本医疗保险时，路局同步实施了由企业内部自行管理的企业补充医疗保险。建立企业补充医疗保险既是树立以人为本，构建和谐企业的需要，也是企业改革的现实需求，对企业长远发展是非常必要的。
企业补充医疗保险方案科学合理的制定，应把握以下几点：
与基本医疗保险政策的衔接。企业补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上建立的，结合本企业的特点及实际情况设计方案，在制定每一项具体细则时都要考虑到能否与基本医疗保险衔接的问题，同时，还要注意企业内不同地区间的平衡。这就要求对各地区基本医疗保险政策进行详细分析，找出其共同点及不同点，确保制定的政策既严密又有可操作性。
向弱势群体倾斜。基本医疗保险属地化管理以后，医疗待遇下降最大的是退休人员和即将退休的人员，再就是慢性病和大病人员，这部分人群是最需要企业给予补助的弱势群体。因此，在制定政策时应向弱势群体给予适当倾斜。
资金的合理使用。企业补充医疗保险资金必须集中统筹使用，单独建帐管理，不设立个人帐户。要使有限的基金发挥最大作用，要保证基金的合理分配及运行方式，这就需要对每项细则的支出进行科学的测算，量入为出，从而保证企业补充医疗保险制度能够平稳运行。
企业补充医疗保险制度的完善
每一项政策在执行过程中都有一个逐步完善的过程，随着基本医疗保险政策的不断调整、完善，企业补充医疗保险制度在实践过程中也需要不断探索和完善。
完善个人自付比例。个人自付比例是控制医疗费用不合理上涨设置的防火墙，企业补充医疗保险方案制订应考虑到职工人数、退休占比、平均年龄等基础信息的变化，及个人帐户平均水平及基本医疗保险政策的调整，确定合理的个人负担水平。应体现合理负担原则，这样既有利于规避道德风险，抑制不合理费用支出，同时也有利于提高参保人员的保障意识。按照企业补充医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，完善各类人员个人自付比例，避免出现过度医疗。
设立封顶线。企业补充医疗保险基金是路局集中统筹，相对统筹面较小，基金承受能力有限，为减少基金的风险程度，维持企业补充医疗保险可持续发展。企业补充医疗保险应设立最高封顶限额，不能一包到底，封顶线上的医疗费用由工会医疗互助保障金分担，同时应鼓励个人参加多种保险，逐步转变职工一切靠企业的观念，增强自我保护意识，使职工的疾病风险得到多层次的分担。
严格审核制度。加强企业补充医疗保险审核，完善审核流程，实行车间-站段-社保中心分别负责录入-复核提交-复审，层层把关。设立交叉初审复核、高额费用集体审核制度。严格票据管理，控制超范围、超剂量、超时间、超疗程用药以及过度治疗现象。严厉杜绝开大处方药、做大检查，开假证明、冒名顶替等弄虚作假作为。
完善补充医保信息系统建设。企业补充医疗保险信息系统建设是做好日常工作的保障，随着企业补充医疗保险制度不断完善，补充医保的工作量也逐年加大，仅2011年报销2万余人次，审核发票20多万张，这样的工作量没有功能完善的信息系统做支撑无法完成。必须高度重视补医系统建设，不断完善各功能模块，充实个人基本信息。使医疗费用的支付更加客观、标准、透明，减少人为因素的干扰。
企业补充医疗保险运行中应注意的几个问题
协调好与工会互助医疗关系。建立企业补充医疗保险制度的同时，应积极与由工会开展的大病救助、互助医疗等做好对接，特别对一些癌症、器官移植、血液透析等重大疾病职工，仅靠补充医疗保险是不够的，要完善企业医疗保障体系，使职工的疾病风险得到多层次的分担。
强化企业医疗保险人员专业力量。补充医疗保险实行内部管理，从政策宣传、报销材料收集、粘贴、录入、上报、审核、资金拨付、到报销款发放到职工，每个环节都不能马虎，关系到职工的切身利益，要建设一支过硬的医疗保险工作队伍。企业缺少医疗专业人员，可适当聘请医疗卫生部门的专业人员作为顾问，对医疗费用支付较高的疾病进行把关。
第9篇：职工社会医疗保险范文
1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(简称《决定》)之后，补充医疗保险开始引起广泛的关注。本文是我们对补充医疗保险问题的一些初步探讨，以期抛砖引玉。
一、什么是补充医疗保险
我们认为，对补充医疗保险可作如下界定：第一，从其产生的直接现实背景看，补充医疗保险是在整个社会保险制度改革中或者说是在医疗保险制度改革过程中出现的一种现象。这种现象源自一些效益好、实力强的行业在参加地方基本医疗保险统筹后，因不愿降低原有的医疗保险水平而采取的一种适应性对策。第二，从社会保险的原理出发，可以说补充医疗保险是一种自愿性的辅助医疗保险。它产生的需求基础为，用人单位和个人因其经济收入的增加，为了抵御高额医疗费用风险而自愿投资的行为。补充医疗保险的功能在于，分散基本医疗保险参保人员承担的超过基本医疗保险最高支付限额以上和基本医疗保险范围以外个人自付高额医疗费用的风险，发挥风险再分散的作用，是基本医疗保险的一种补充形式。
二、补充医疗保险的形式
目前，我国已出现的补充医疗保险的形式有以下几种。
1．国家对公务员实行的医疗补助
根据《决定》的规定，国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。这种医疗补助政策实际上就是适用于公务员的一种补充医疗保险。实行这种补充医疗保险的目的在于，保障国家公务员的医疗待遇水平与改革前相比不下降。
2．社会医疗保险机构开展的补充医疗保险
这种形式是由社会医疗保险经办机构在强制性参保的“基本医疗保险”的基础上开办的自愿参保的补充医疗保险，其保险起付线与基本医疗规定的”封顶线”相衔接，对部分遭遇高额医疗费用的职工给予较高比例的补偿，可真正起到分散风险，减轻用人单位和患病职工负担的作用。由于社会医疗保险机构在补充医疗保险基金的收缴、管理和医疗费用控制方面具有一定的优势，这种形式不失为解决职工补充医疗保险问题的一个好办法。执行中应注意的是：补充医疗保险基金和“基本医疗保险”的各项基金间应相互独立，不得相互透支。同时应当积极扩大补充医疗保险的投保规模以提高补充医疗保险基金的抗风险能力。
3．商业保险公司开办的补充医疗保险
商业保险公司开办的补充医疗保险分为两种情况：(1)由已参加“基本医疗保险”的单位和个人向商业保险公司投保补偿高额医疗费用的补充医疗保险，如厦门模式。“基本医疗保险”的“封顶线”即为商业性补充医疗保险的起付线，起付线以上的高额医药费由商业医疗保险承担，但商业保险公司一般仍规定有一个给付上限，如每年的补偿金额不超过15元万人民币或20万元人民币。目前国内部分商业保险公司已经积极地介入了补充医疗保险市场，但由于高额医疗保险(即商业性补充医疗保险)的风险较大，管理难度高，目前仅有中国太平洋保险公司和中国平安保险公司在某些地区进行了一些初步的探索。估计商业保险公司大规模地承保此类业务还有一个过程。(2)目前各大商业保险公司提供的针对某些特殊疾病的“重大疾病保险”、“癌症保险”和“津贴型住院医疗保险”也能为职工超过“封项线”的高额医疗费用提供一定程度的补偿。这种补充医疗保险与以上三种形式的补充医疗保险不同，它不具有社会保险的性质，是纯粹的商业保险。迄今为止，它尚未形成大的气候。但从广义上讲，它也不失为一种补充医疗保险的形式。
三、补充医疗保险的性质
如何看待补充医疗保险的性质?我们认为，如果给我国目前的补充医疗保险定性的话，可以说，它仍然属于社会保险的范畴。首先，在从计划经济条件下的医疗保险到市场经济条件下的医疗保险过渡中，补充医疗保险具有代替原医疗保险部分功能的作用，即它可以弥补因降低原有职工基本医疗保险待遇水平而产生的保障缺口。这种替代性的原理在于，维持国有部门职工原有的医疗待遇水平基本不变。因此，可以肯定地说，一个地区补充医疗保险制度的建立情况将直接影响到整个医疗保险制度改革是否能够顺利推进。
从一些地区的情况看，建立补充医疗保险的直接目的在于，解决职工超过医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的医疗费用问题。其实质是，通过补充医疗保险预防职工因医疗费开销过大而影响其基本生活。而这恰恰是社会保险的主要功能，即当劳动者的基本生活受到影响时，能够从社会保险制度中获得物质上的帮助。因此，我国现阶段补充医疗保险的作用与社会保险的功能是一致的。再次，在实际操作中，一些地区的补充医疗保险的保险费直接来源于基本医疗保险金。例如，厦门市的补充医疗保险费分别来自职工个人医疗保险帐户和社会统筹医疗基金以及当地职工医疗管理中心。又如，威海市的补充医疗保险费出自参加基本医疗保险的职工的个人帐户。总之，产生于医疗保险制度改革的补充医疗保险的各个方面，包括立法资金的筹集、待遇给付和管理等，均与基本医疗保险制度有着天然的、无法割舍的内在联系。今后对补充医疗保险的设计，必然要直接受制于整个医疗保险制度的改革走势。
四、补充医疗保险的特点
1．相对的自愿性
补充医疗保险不宜搞成强制性的制度。这是由经济收入的差距而导致的有支付能力的医疗需求的多样性所决定的。应当让参保单位和参保人员自愿参加、自愿选择补充医疗保险的形式和产品，满足自身有支付能力的医疗需求的多样性。但是，这种自愿性也是相对的。从医疗保险费用负担的角度看，补充医疗保险实质上是将原医疗保险中的一部分切下来，转移至补充医疗保险。对于无力承担补充医疗保险的企业，它是自愿的。但对于公职人员和那些垄断国家资源而具实力的行业以及经济效益好的企业来讲，简单地说补充医疗保险是自愿的还是强制的，并无太大意义。因为，对于这些单位及其职工来讲，补充医疗保险是其整个医疗保险的必要的组成部分。在这些单位内，补充医疗保险不过是社会保险范筹内的医疗保险的另一种形式。对于这些单位来说，选择补充医疗保险的自愿性的背后是一种必然的强制，对于这些单位的职工来说，补充医疗保险是一种受欢迎的强制性保障制度。
2．福利性与非福利性并存
一方面，当用人单位缴纳补充医疗保险费时，对其本单位的职工而言具有福利性，体现了一定的公平性。用人单位通过给其职工缴纳补充医疗保险费，为职工提供一定的福利。这种福利可以增强职工和用人单位之间的凝聚力及职工对单位的归属感，调动职工为用人单位工作的积极性和创造性。另一方面，在一定社会范围内，不管是用人单位，还是职工， 他们作为个体参加补充医疗保险，又具有非福利性质。也就是说，相对于基本医疗保险而言，它不具有社会公平性。它要体现多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原则，即体现在一定范围内的效率优先原则。同时，它也严格遵循等价交换原则。补充医疗保险机构通过在国家确定的补充医疗保险筹资水平内设计多种缴费率的补充医疗保险产品，与参保人之间维系一种经济利益关系。按照补充医疗保险合同规定的内容，明确双方的权利和义务。
五、关于补充医疗保险的管理模式
我们认为，补充医疗保险和补充养老保险同样都是社会保险的重要组成部分。因此，它应当在国家相关的法规和政策的原则规范和指导下，以用人单位为直接责任主体来建立。关于补充医疗保险的管理机构，我们认为，应当利用已有的资源，尽量降低成本。同时，鉴于补充医疗保险的初级阶段性，可以允许考虑选择以下方式。
1．可以将补充医疗保险分为三个管理层次。第一，有关补充医疗保险的政策、立法和监督由政府有关部门承担。第二，补充医疗保险的具体经办业务由社会承担，即目前的社会保险事业经办机构负责。该机构是社会保险政策和法律的执行机构和具体业务经办机构，其主要职能包括：基金收缴、待遇给付、基金管理等。这类机构是现行社会保险体系中已经存在的管理机构。在下一步的社会保险立法中应当将其主要职能进一步规范。该机构应当具有法律上的经办独立性和经办的非盈利性。第三，补充医疗保险基金，可由其经办机构委托保险公司或其他有经营许可的金融机构具体运营补充医疗保险的基金。但是，法律要将此种运营置于社会保险监督管理的统一体系之下。
2．还可以考虑另外一种方式。我们称之为厦门模式。这种模式也分为三个管理层次。所不同的是，补充医疗保险的待遇给付业务由商业保险公司承担。从厦门的情况可以看出，商业保险公司和社会保险机构之间存在两重关系：一是，商业保险公司执行社会保险机构的政策；二是，由于商业保险公司的盈利性，其并不总是完全被动地执行社会保险机构的指令。例如，关于补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额的调整，要经过社会保险机构与商业保险公司的协商和当地人民政府的批准。
六、国家在补充医疗保险制度中的角色
1．加紧补充医疗保险政策的制定和立法
虽然目前整个基本医疗制度改革刚刚启动，补充医疗保险在全国。范围内也只是在少数地方进行探索或试行，实践经验还不多，要对补充医疗保险作出很到位的规范有难度。但考虑到全面启动新的基本医疗保险制度后，用人单位和职工为减少个人的医疗风险，对补充医疗保险的呼声势必会越来越高，要求会越来越强。可以预计，补充医疗保险将会在较短的时间内迅速扩展。补充医疗保险的推进是继基本医疗保险启动之后的必然需求，它建立的早晚和成熟的程度直接影响到整个医疗保险制度的改革进程。因此，中央政府可以考虑加强对补充医疗保险的政策研究和理论研究，结合对少数地区的实践经验的总结，尽快对补充医疗保险作出法律规范。否则，若各地作法不一，形成既得利益后统一的难度将会增大，而且还会影响补充医疗保险本身的发展。
2．补充医疗保险需要国家的政策支持
国家对补充医疗保险的政策支持主要体现在财政和税收政策方面。补充医疗保险在缓解广大职工心理压力、减轻职工医疗费用负担、维护社会安定等方面具有积极作用，政府应当鼓励用人单位和职工参加补充医疗保险，允许用人单位在规定的数额内，为职工办理补充医疗保险。用人单位的补充医疗保险费可以在成本中列支，个人缴费可以免征个人所得税。对一些特定的行业可以允许用人单位以低档所得税率从利润中列支一定数额作为补充医疗保险费用。