指南速递 | 2024 ACOG最新指南解析：产程管理优化与难产应对策略

2024-07-03

生育本身对孕妇和新生儿都存在一定的潜在风险，不论选择何种分娩方式。在特定临床情况下，如前置胎盘或子宫破裂，剖宫产往往被视为最安全的分娩方法。然而，对于大多数低风险妊娠的孕妇来说，剖宫产分娩似乎比阴道分娩更容易导致母体发病率和死亡率的上升。难产通常是导致剖宫产干预的主要原因。 美国妇产科医师协会（ACOG）于2024年发布的《第一产程和第二产程的分娩管理》实践指南旨在明确产程停滞的定义，并提供针对第一产程难产和第二产程难产的处理建议，以优化分娩管理并帮助评估处理难产时剖宫产的适应证。 01 产程和产程停滞 传统上，产程的开始被定义为出现规律和有疼痛的子宫收缩，导致宫颈扩张或容受，或两者兼而有之。然而，产程起始怎样用文字定义存在很大不同，回顾性研究通常采用入院时间或首次宫颈检查作为起始点，而这可能低估了产程前期的持续时间。 第一产程被定义为在分娩开始到宫口开全或宫颈扩张到10cm的间隔。第一产程进一步分为潜伏期和活跃期两个阶段。潜伏期的特点是起始于规律的子宫收缩，终于宫颈快速变化的开始，伴有逐渐的、相对缓慢的宫颈扩张。而这个宫颈快速变化的阶段被称为活动期，直到宫口开全。 第二产程起始于宫颈扩张到10cm，终于新生儿娩出。 第三产程是从新生儿分娩到产后胎盘娩出的这段时间。 推荐一 ACOG推荐宫颈扩张6cm作为活跃期的开始。（强烈推荐，中等质量证据） 根据2010年Zhang氏产程图，潜伏期走向活跃期的过渡点大概在宫颈扩张6cm时。虽然这反映的是平均起点，也许会有一个宫口扩张4cm到6cm之间的范围，在此范围之后宫颈变化的速度迅速增加。但是，活跃期干预和活跃期停滞的标准至少要到宫口扩张到6cm后才考虑。 推荐二 ACOG推荐活跃期停滞应定义为：宫口扩张至少6cm、已破膜、正常宫缩达4小时，宫颈扩张一直无进展；或宫缩不佳但使用缩宫素加强宫缩已达6小时仍无进展。（有条件推荐，低质量证据） 活跃期延长是指产程进展慢于正常，而活跃期停滞是指尽管做了最大努力加速产程，产程仍然停滞。活跃期延长或停滞的危险因素包括但不限于：初产、大于胎龄儿、母体肥胖、高龄孕妇、胎儿头位（如枕后位）和头盆不称。活跃期延长和活跃期停滞与母体和新生儿不良结局的风险增加相关，包括：剖宫产、绒毛膜羊膜炎、产后出血、胎儿酸中毒、新生儿NICU入住率。 推荐三 ACOG推荐第二产程延长定义为：初产妇屏气用力超过3小时、经产妇屏气用力超过2小时，而诊断第二产程停滞应采用个体化的方法。当第二产程的时长超过这些参数时，推荐综合考虑产程进展、能够影响阴道分娩可能性的临床因素、可采用的干预措施的风险和收益的评估以及孕妇的个人意愿。（强力推荐，高质量证据） 推荐四 第二产程停滞的早期认识有赖于：尽管存在正常的宫缩、屏气用力以及足够的时间，胎儿仍没有旋转或下降。（可靠的临床观点） 推荐五 ACOG推荐在分娩的任何阶段缓解疼痛，提供神经根麻醉。（强烈推荐，中等质量证据） 局部麻醉对孕妇是一种非常有效的产程止痛方式。对选择了产程中局部镇痛的孕妇来说，全面的回顾分析表明：不管是哪种神经根麻醉的类型，还是镇痛时机均未增加剖宫产的风险。 02 第一产程难产的处理 处理第一产程进展异常的各种策略已经研究很多。20世纪60年代，爱尔兰的O'Driscoll等人提出了一个全面的产程管理方法，现在称为积极产程管理，以缩短产程时间。这个方法包括统一的标准：临产的诊断、胎膜早破、产程延长时催产素的应用，以及一对一护理。在一个大样本随机试验（1934名）中，Frigoletto等比较了积极产程管理和常规分娩管理，得出的结论是积极产程管理可以缩短产程、减少孕产妇发热，但不减少剖宫产率。随后的四项荟萃分析表明，积极产程管理并没有显著降低剖宫产率。鉴于已知的产程延长的风险，积极产程管理倾向于预期管理；这种方法可以在讨论已知的相关风险之后根据孕妇的偏好进行调整。 推荐六 ACOG推荐对催产和引产的孕妇进行以加速产程为目的的羊膜切开术。（强烈推荐，高质量证据） 多项研究报告了羊膜切开术在自然临产和引产中的应用，对照组为不干预、其他干预措施和作为其他干预措施的辅助。在所有纳入的试验中，新生儿结局没有进行常规评估，但没有发现显著差异。没有随机对照试验表明脐带脱垂的风险增加与人工破膜相关。 推荐七 ACOG推荐低剂量或高剂量的催产素应用是合理的积极处理产程、减少手术分娩的方法。（强烈推荐，高质量证据） 目前的研究表明，不同的催产素给药方案对母体或新生儿的影响没有显著差异；因此，无论是低剂量还是高剂量给药方案都是积极处理产程、减少手术分娩的合理方法。应用催产素的最大剂量尚未确定。 推荐八 ACOG推荐在已破膜孕妇中使用宫内压力导管，以确定活跃期延长者或外监护不能准确地记录宫缩时的宫缩是否合适。（强烈推荐，低质量证据） 03 第二产程难产的处理 推荐九 ACOG推荐宫口开全即开始屏气用力。（强力推荐，高质量证据） 对局部麻醉后的初产妇，在第二产程中的处理策略之一是选择开始屏气用力的时机。宫口一开全立即开始屏气用力更接近于没有局部麻醉的孕妇进入第二产程时本能地开始屏气用力。 与枕前位的头位相比，其它头位的阴道手术产和剖宫产风险增加。手转胎头是一个由医生协助旋转胎头以获得更有利于分娩的先露、以缩小的头径通过母体骨盆的过程。成功手转胎头的相关因素包括：自然临产、胎头衔接，以及宫口开全之后、诊断产程停滞之前的屏气用力。 在第二产程中手转胎头的时机存在争议，一些医生选择早期旋转，也有人选择先看看是否会随着孕妇屏气用力而自动旋转。

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《子宫内膜癌MDT共识解读》电子书，重磅上线！扫码看全文

2024-06-28

子宫内膜癌MDT 6大主题，43个小问题，171篇文献的关键证据梳理，电子书目录快速索引诊疗证据及共识推荐，新形式解读更加方便、快捷，为妇瘤MDT团队提供一个精心打磨、持续更新的子宫内膜癌MDT复杂问题处理的知识宝库，帮助临床医生高效解决临床复杂问题。 【践行初心-子宫内膜癌MDT共识制定背景】 子宫内膜癌的发病率居中国妇科恶性肿瘤第2位。随着医疗技术的发展和大规模临床研究结果的不断积累，子宫内膜癌的诊疗迎来了新的机遇和挑战。子宫内膜癌已不再是简单的手术病理分期，除了常规的病理科、超声科、影像科、外科相关科室以外，分子病理科、肿瘤内科、放疗科、介入科、生殖医学科、遗传学科等学科也加入到妇科肿瘤医师抗击子宫内膜癌的团队中，为子宫内膜癌的综合治疗而联手奋进，多学科协作（multidisciplinary treatment，MDT）已成为子宫内膜癌临床诊疗中的一种重要模式。因此，妇科肿瘤MDT联盟在北京协和医院向阳教授的带领下，从MDT的角度整合不同学科的意见，结合循证证据，对子宫内膜癌临床诊疗中疑难、棘手的问题形成了六大主题下的以问题为导向形式的推荐意见。 【精研深耕-全面梳理共识相关证据要点】 基于本MDT共识所涉及的研究证据无法在原文一一罗列，我们结合共识的推荐及其引用文献，深度系统的梳理了六大主题下已发表的证据，旨在为妇科肿瘤MDT团队提供一个精心打磨、持续更新的子宫内膜癌MDT复杂问题处理的知识宝库，帮助临床医生高效解决临床复杂问题。 【方便快捷-创新电子书解读形式】 共识解读创新性的采用电子书的呈现形式，按照六大章节的43个问题涉及的文献证据进行了呈现，通过目录页可以链接到任意想要查询的问题相关证据解析，每个问题下涉及的文献支持证据按照“共识结论摘录”、“研究介绍”、“研究结果”以及“研究结论”四个部分对支持共识推荐的主要结果和结论进行了罗列，让临床专家能够快速索引复杂癌症诊疗问题的证据及其共识推荐。希望这些内容和创新的电子书形式能够切实服务于临床实践，为进一步改善子宫内膜癌患者的预后和生命质量助力。

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专家共识丨《腹腔镜卵巢囊肿剥除术技术路径（2024年版）》，要点一览

2024-06-17

摘要 卵巢囊肿通常无特异性症状，部分患者可能因腹痛或腹胀、月经改变、压迫等症状而发现，也可因囊肿破裂、出血或扭转等急腹症就诊时确诊。目前腹腔镜卵巢囊肿剥除术已成为良性卵巢囊肿手术治疗的标准术式，为推进妇科医生对腹腔镜卵巢囊肿剥除术适应证选择、技术流程及注意事项的认识，中国优生科学协会女性生殖道疾病诊治分会组织国内专家制定《腹腔镜卵巢囊肿剥除术技术路径（2024年版）》，以期为临床规范化运用腹腔镜技术提供参考。考虑到临床规范的普及性及普适性，本技术规程仅限于传统多孔腹腔镜卵巢囊肿剥除术。 一、适应证和禁忌症 卵巢囊肿常见类型包括单纯性囊肿、成熟性畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿、卵巢冠囊肿、上皮性良性肿瘤等。腹腔镜卵巢囊肿剥除术适应证包括： （1）绝经前有症状的卵巢良性囊肿； （2）绝经前无症状囊肿：直径＜10cm者可观察，经观察后囊肿不消失或继续增大，排除生理性囊肿后，可选择手术治疗；直径≥10cm，经影像学、肿瘤标志物及恶性风险指数（RMI）综合诊断考虑为良性囊肿者建议行剥除术，囊肿直径＞15cm可选择单孔腹腔镜手术。 目前不存在腹腔镜卵巢囊肿剥除术的绝对禁忌证。其相对禁忌证包括： （1）术前评估考虑有交界性或恶性可能者； （2）卵巢囊肿与周围脏器粘连严重、固定不活动； （3）与麻醉相关禁忌证和穿刺相关禁忌证，包括心脑肺功能不良、多次腹部手术史造成腹盆腔广泛粘连者、严重肥胖穿刺器长度不适用者等。 二、腹腔镜卵巢囊肿剥除术操作流程 1术前评估 既往有腹部手术史尤其是既往有妇科手术史者，应追寻既往手术记录及术后常规病理报告；对于年轻且期待保留生育功能患者，尤其怀疑卵巢子宫内膜异位囊肿患者，完善抗米勒氏管激素（AMH）、性激素等卵巢功能检查。超声检查是卵巢囊肿最常用的检查方式，可以初步判定囊肿的性质，超声报告需详细描述卵巢囊肿的大小、单、双侧、是否有实性成分及分隔、囊壁是否有结节或乳头样结构、囊液性状等，且可以检测囊肿内部及周围组织的血流情况。 MRI和CT是手术前评估囊肿性质的补充检查手段，对畸胎瘤、子宫内膜异位囊肿等有较好的特异性和准确性，可更好的确定卵巢囊肿的位置、大小、形态、内部结构、性质及与周围脏器的关系等。 2术前准备 2.1 肠道准备 国际快速康复外科（ERAS）协会和《妇科手术加速康复的中国专家共识》推荐，妇科微创手术不建议常规行术前肠道准备。故对于恶性可能极低、手术不考虑涉及肠道时，建议根据ERAS理念进行术前准备。ERAS理念不主张口服泻药及机械灌肠，以减少相应的水电解质及酸碱平衡紊乱、肠管水肿及营养物质丢失，从而加速术后肠道功能恢复。子宫内膜异位囊肿尤其不排除深部浸润型子宫内膜异位症者，需根据术前检查情况酌情给予肠道准备。 2.2 皮肤准备 术前皮肤准备的目的是减少手术部位感染的发生。2018年美国妇产科医师协会（ACOG）《妇科手术感染预防》指南推荐，经腹部手术患者，手术前夜应全身淋浴或沐浴，但未对最佳洗涤剂及洗浴时间进行推荐。 术前淋浴所用洗涤剂可选含氯己定洗剂、抗菌皂、普通香皂等。术前备皮目的是去除手术部位体表毛发、清洁皮肤、去除皮肤表面暂居菌，预防术后感染。 腹腔镜卵巢囊肿剥除术镜头孔多位于脐上缘，肚脐凹陷，容易滋生细菌，建议腹腔镜卵巢囊肿剥除手术只清洁脐孔无需剔除毛发。

标签： 卵巢肿瘤