重度低龄儿童龋（severe early childhood caries，SECC），指小于6岁儿童所患的严重龋病，应满足以下条件：3周岁或者更小年龄的儿童出现光滑面龋者；或3~5周岁口内有1个及以上成洞龋、因龋缺失、或已充填的乳上前牙平滑面龋；或患儿口内龋失补牙面（decayed missing filling surface，dmfs）≥4 （3岁），dmfs≥5 （4岁），dmfs≥6（5岁）。
第四次全国口腔健康流行病学调查报告显示，中国3、4、5岁年龄组的乳牙患龋率分别为50.8%、63.6%和71.9%；在5岁患龋儿童中，高达60.2%的儿童dmft大于或等于6。除导致疼痛、咀嚼功能障碍外，SECC及其所导致的根尖周炎还可能导致恒牙胚发育异常、颌面部发育异常、营养不良等诸多问题，对患儿的身体健康有影响。SECC是威胁中国儿童口腔健康的主要疾病。
目前，中国龋病治疗的主要手段是充填修复，即采用机械或化学手段去除腐质后用光固化树脂、玻璃离子水门汀等材料充填龋洞。然而SECC患者年龄小，配合度较差，充填治疗效果难以保障，诊疗过程中不当的行为管理可能对患儿造成不利的精神心理影响。
另外，充填修复只能去除现有的龋坏并在一定程度上修复牙齿外形，该治疗本身不能从根本上干预疾病的进程，患儿充填修复后的新发龋（包括继发龋和再发龋） 发病率高。随着对龋病病因学和疾病过程的深入理解，基于慢性疾病管理思路的龋病管理方式逐渐进入大家的视野，其由单纯的去除龋坏组织转向控制龋病疾病进程，以此改善龋病治疗效果。本文以龋病的慢性疾病管理方法及国外相关专业学术组织发布的指南进行回顾综述，为中国SECC防治提供参考。
1.龋病治疗理念演变
龋齿治疗的外科思维根植于漫长的人类文明史。早在旧石器时代晚期，人类就已经开始采用手用工具挖除龋坏牙体组织；公元前6 500年，人类已经开始使用蜂蜡充填缺损的牙齿。19世纪以来，牙科钻和充填材料快速发展，气动涡轮钻和光固化树脂的发明使龋齿的外科治疗便于实施并广为人们接受。纵观口腔医学史，尽管器械和材料有了长足发展，但龋齿治疗理念并未发生太大的变化。
20世纪，龋病病因学研究快速发展，龋病的发生机制和致病因子被科学研究所发现和证实。现代口腔医学之父Pierre Fauchard首先提出龋病的病因是糖而非“牙虫”；Willoughby Miller提出化学细菌学说，指出细菌发酵糖产酸而导致龋病。在此基础之上，1954年Keyes提出了三联因素学说，而Ernest Newbrun又增加了时间因素，提出了目前大家所公认的龋病四联因素理论。
同时，龋病的疾病进程被进一步探明，其形成是牙体组织在细菌产酸的作用下硬组织脱矿与再矿化的平衡被打破的结果，而当菌斑得以控制并为脱矿的硬组织提供适宜的理化环境，已经脱矿的组织能重新矿化避免进一步进展成为龋洞。
随后，氟化物、封闭剂、糖替代品等预防龋齿方法的有效性被普遍证实和接受，这些方法被列入基于循证医学的龋齿管理指南。此外，专业领域对于龋齿治疗的态度也逐渐发生转变，龋病治疗的思路由通过机械手段去除龋坏组织的外科模式，转变为提倡控制病因、终止龋病进程的预防为主的模式。
要有效预防龋病，风险评估是必不可少的。美国儿童口腔医学会（American Academy of PediatricDentistry，AAPD）开发了龋病风险评估工具（caries-risk assessment tool，CAT） 并将预防性措施纳入龋病管理；Ramos-Gomez等开发了针对6岁以下儿童的基于风险评估的龋病管理（caries management by risk assessment， CAMBRA）系统，为龋病的管理提供系统性的方案。
在对龋病的疾病过程认知不断提高、诊断评估手段不断完善的基础上，2015年有学者考察了临床医学及牙科学文本，提出了龋病的慢性疾病管理（earlychildhood caries-chronic disease management，ECCCDM）理论，明确了龋病是一种慢性疾病，可以采用CDM的方法进行管理。
2.龋病慢性疾病管理方法
2.1 龋病的慢性疾病管理的概念
慢性疾病广义上指持续1年以上的需要医疗护理或限制日常生活的疾病。慢性疾病具有复杂的病因，有多种因素可导致其发病；其进展缓慢，早期可能没有症状；晚期可能会导致相关的功能障碍或残疾。
慢性疾病管理（chronic disease management，CDM） 是一种对于慢性疾病患者的干预措施，是一种在医生指导基础上由患者自我管理的方法，其内容为针对患有慢性疾病的患者，促进其自我管理，并根据疾病的严重程度和患者的需要，在现有证据的基础上治疗疾病，使临床效果和效率最大化。
CDM的方法介于预防和一次性干预之间，强调对疾病过程的控制，而非单纯的解除症状。由于龋病是一种受多因素影响的、长病程疾病，故也可被视为一种慢性疾病。2015年，有学者将龋病和儿童哮喘、肥胖类比，指出龋病治疗可以采用与之相似的医学思路，即在医生的指导和支持下，通过患者做出必要的生活习惯改变，长期自我控制致病因素，如饮食管理、菌斑控制等，以达到减缓或终止龋病疾病进程的方式。
哮喘和肥胖等疾病应用药物治疗，辅以生活习惯、行为改变的方式即可有效控制疾病，但龋病与此不同，其病程在很大程度上并不可逆，一旦进展至龋洞形成，传统的外科干预将不可避免。因此，龋病的CDM不能成为一种完全独立的治疗方式，可应用于龋病早期，或作为龋洞充填修复的一种补充和辅助治疗；此外，龋病CDM能够在疾病早期起到延缓龋病发展、终止龋病进程的效果，使龋病在早期以低成本得到控制，避免或推迟进一步的有创治疗。
这对ECC患者具有重大意义，采用CDM的方法可以使龋损静止或延缓，姑息至儿童能够配合治疗甚至乳牙替换的年龄，能够尽量避免对低龄儿童进行侵入性操作。龋病CDM不仅可以用于控制已发生的龋齿，也能用于预防新发龋。
AAPD发布的龋病管理指南中提到的龋病CDM策略与龋病预防手段有较多重叠之处，如每日含氟牙膏刷牙2次，减少精致糖摄入等。通过改变生活习惯、行为方式来改善口腔环境，既能降低发生继发龋的可能，保障充填治疗的远期有效性，同时也能降低再发龋的风险，对患儿的长期口腔健康有积极意义。
目前已有研究显示基于CDM理念的龋病管理策略在操作上是可行的，且相较于传统治疗方式能够有效降低新发龋发病率。
2.2 具体措施
目前，各国及口腔医学专业组织对龋病CDM途径的探索已经较为普遍，AAPD发布的龋病管理指南、欧洲儿童口腔医学会（European Academy of Paediatric Dentistry，EAPD） 龋病管理指南、CAMBRA系统、国际龋病检查与评估系统的国际龋分类及管理系统（international caries classification and management system， ICCMS）、苏格兰口腔临床疗效项目（Scottish dental clinical effectiveness programme，SDCEP）等均包含对于龋病CDM的实践探索。
尽管各方案在细节上有差异，但总体思路及措施是一致的。一般而言，龋病CDM包括的要素有：龋病诊断分期、龋风险评估、充分的沟通、自我管理目标设定、氟化物及其他再矿化治疗、修复性治疗和定期复诊。
2.2.1 龋病诊断分期及龋风险评估
由于龋病CDM需要与充填治疗结合，为避免延误充填治疗的时机，龋病CDM需要结合龋病诊断分期和个体龋风险评估（caries risk assignment，CRA）。传统的龋病诊断体系基于是否存在牙体组织实质性缺损，并按照龋损深度将龋损划分为浅龋、中龋、深龋。这种标准的缺陷是难以反应早期龋情况，往往诊断时已经有龋洞形成、需要充填治疗。
目前，国际普遍接受的是国际龋病检查与评估系统（international caries detection and assessment system，ICDAS）的诊断标准，基于视觉信息将龋损评为0~6分，能够反应龋病从釉质脱矿到大面积龋洞的各种情况。龋齿的诊断分期主要用于判断CDM的可用性以及干预措施。
CRA通过收集个体的龋病致病因素和保护因素来判断个体的患龋风险，并以此为指导形成个性化的CDM方案。CRA多通过结构化的表格来实施，目前常用的CRA工具包括AAPD的CAT、CAMBRA-CRA等，综合考虑个体的危险因子、保护因子和临床检查结果评估患者的患龋风险，并结合患者的风险等级进行不同程度的CDM干预措施。
纳入考量的因素主要包括现患龋病分期、清洁习惯、糖类食物的摄入频率、全身情况、社会及家庭背景等。龋病CDM措施和龋病预防措施在内容上有较多重叠之处，但不同风险人群的干预程度有所不同。对于现患活动性龋齿或已经进行充填治疗的患儿，应采取中至高风险的管理措施。在龋病CDM过程中，应在每个不同阶段中重新进行CRA，重新评估患者的风险等级及控制情况，以适应患者的病情变化及自我管理措施的落实情况。
2.2.2 定期复诊
CDM方法是强调医生指导的患者自我管理方法，定期复查是医生参与患者自我管理的基础。龋病高风险儿童应每3个月复诊1次，中风险儿童应每6个月复诊1次。另外，Featherstone等将现存广泛病变的患者定义为“极高风险”，并建议此类患者每月复诊。他们指出，不良饮食习惯和不良口腔卫生是此类患者病情发展的主要因素，正确的家庭管理对于这部分患者尤为重要。
尤其是病情重、治疗周期短、口腔卫生习惯差者如全麻下治疗患儿，更需要相对较短的复诊周期以利于医生对患儿的家庭管理状况进行检查和指导。在单次复诊中，医生应该对患儿进行临床检查，了解患牙情况并进行必要的治疗操作。医生应进行口腔健康宣教，充分告知自我管理的重要性，让患儿家长了解到必要的知识。医生可以帮助患儿及家长回顾自我管理的成果，并通过阶段性目标的设定，来引导患儿及家长循序渐进的改善口腔卫生习惯。
2.2.3 口腔清洁
充分的口腔清洁，减少牙面菌斑是控制龋病的基础。每日应分别在起床后和睡前采用改良巴氏刷牙法刷牙，并每日1次使用牙线清洁邻间隙。
2.2.4 氟化物
氟化物能够在牙釉质上形成类氟化钙沉积物，有助于促进牙齿再矿化。氟化物可以多种形式应用，包括氟化饮水、含氟牙膏、涂氟、氟化物漱口水等。AAPD等建议任何龋风险等级的儿童都应该饮用含有适宜氟含量的饮用水，目前认为最佳饮用水氟化物浓度为0.7 mg·L-1，各地应针对不同的饮水氟含量采取对应的饮水氟化措施。
任何儿童都应该每日使用含氟牙膏刷牙2次。一般儿童应使用氟含量为0.1%的牙膏，3岁以下每次取用米粒大小；3~6岁取用豌豆大小。部分临床指南策略认为，对于已经患龋的高风险儿童，应在短时间内使用较高氟浓度牙膏以促进龋齿的静止和再矿化，如SDCEP及ICCMS提出，10岁以下的患龋儿童可以使用氟含量为0.135%~0.15%牙膏。另外，对于龋高风险儿童，建议每3个月涂布5%氟化钠制剂1次。
2.2.5 饮食管理
饮食习惯的改变是龋病CDM的重要一环，高频率的精制糖摄入是龋病的重要危险因素。ECC曾被称作奶瓶龋，不恰当的奶瓶喂养会导致ECC的发生、发展。对于奶瓶喂养的儿童，牙萌出即应停止夜间喂奶或含奶瓶入睡。
喂奶后应喂适量清水，以减少口腔中奶液的残留。对于一般喂养的儿童，应尽量降低精制糖的摄入量及频率，尽量减少或停止在餐间进食甜饮料、甜品等含糖食品，在进食后应用清水漱口或进食半小时后刷牙以去除口腔内残留糖分。值得一提的是，饮食习惯的改变应循序渐进，在定期随访中通过阶段性小目标来逐渐推进，一蹴而就对监护人来说难以实施也会因患儿抗拒而难以获得成效。
2.2.6 微创治疗
对于早期龋病变，再矿化策略即有可能控制龋病进展，充填治疗的时机可以被推迟。一旦龋病进展到一定程度，外科操作干预不可避免。对于开始进行侵入性操作的时机有不同观点，部分认为未进展到牙本质的浅龋可以单纯采用家庭管理的措施控制，而中龋则需要通过暂时性充填（interim therapeutic restorations，ITR）、传统充填修复的方式去除龋损；另一种观点是成洞龋应进行ITR、传统充填修复，而未成洞龋可继续采用家庭管理的方式。
3.龋病CDM 在中国所面临的问题
龋病预防策略、龋病CDM策略的研究成果提示，龋病是一种可防可控的疾病。其他国家的防控经验也证明，现有的方法可以降低ECC及SECC的发病率。ECC及SECC不仅影响患儿的口腔健康，家庭、社会的经济负担也甚为沉重。2021年中国人均可支配收入35 128元，而龋齿充填治疗单颗牙需要上百元，SECC患儿患牙数量多，治疗价格更加昂贵。我国需要建立起更有力的龋病防控机制，从龋病的一级预防和二级预防抓起，减少儿童龋的患病率及人均龋坏牙数。
目前，中国的儿童口腔保健监控系统尚未完全建立，但儿童口腔健康的现状要求尽快建立有效的防控机制。相关工作可以从以下几方面入手。其一，提高国民口腔健康意识，改善日常口腔卫生习惯。根据第四次全国口腔健康流行病学调查报告，3~5岁年龄组仅有66.5%的城市人口每天刷牙，仅有25.6%每天刷牙2次及以上；农村人口的这项数据分别为53%和14.4%；另外，只有38.7%的儿童使用含氟牙膏。
随着经济水平的进一步提高，相信只要有计划的开展相关工作，在不远的将来口腔健康观念的普及和口腔保健习惯的提高是可期的。其二，吸引更多的相关人员加入到儿童口腔健康维护和促进的工作中来，这需要政府有针对性制定相关政策。中国的现状是儿童口腔专业医务人员数量少。口腔医疗资源紧缺，而且地区分布不平衡。
根据2021年中国卫生健康统计年鉴，中国仅有27万口腔执业医师及口腔执业助理医师，平均每万人口牙医数仅为1.96名，除北京每万人口牙医数为5.66以外，仅有3省每万人口牙医数为3~4名，13省为2~3名，其余省市均不足2名。相比之下，美国共有20.1万口腔医生，平均每万人有6.07位口腔医生，是中国的3倍。
另外，美国、澳大利亚、加拿大等国有口腔卫生士这一职位为患者提供特定范围的服务，如口腔健康宣教、饮食咨询、涂布氟制剂等，协助口腔医生完成患儿的治疗和管理。国内可参照口腔卫生士的职业设置，对妇幼保健体系、社区卫生服务系统或幼教系统从业人员开展龋病CDM相关教育，以比较短的培养周期和相对较小的投入快速提升口腔健康从业者人数，由其来完成大部分的龋病CDM随访工作，形成以口腔医生诊断及治疗、基层单位随访的管理模式，降低对口腔医生的依赖性，增加龋病防治服务的可及性。
4.小结
龋病病因学和病理生理学的进展，氟化物、封闭剂、糖类控制等预防性龋齿管理手段的发展已经使龋病的治疗理念和方法发生了转变。龋病是一种慢性疾病，应该从龋病的致病因素入手对龋病的发展过程进行干预，在医生的指导下，由患儿及家长家庭管理，通过口腔清洁、饮食管理、氟化物应用等方式改善口腔环境，必要时辅以ITR、充填修复等干预措施。另外，推广基于CDM理念的SECC管理模式，加强基层口腔卫生保健机构建设、让更多的儿童健康管理相关人员投入到龋病预防工作中，建立加强儿童口腔健康保健体系，对SECC的防控具有重要意义。
编辑： KQ88新闻网管